МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ПЕНЗЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
Зав. кафедрою: д.м.н., доцент -------------
Викладач: к.м.н. --------------
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: Атипічна гіперплазія ендометрія.
Супутні захворювання: Міома матки в поєднанні з аденоміозом. Гіпертонічна хвороба I ст., зовнішній ендометріоз.
Куратор: студентка V курсу
----------------------------------------
Дата початку курації: 22.05.2023
Дата закінчення курації: 24.05.2023
Пенза, 2008 р.
I. Паспортні дані
1. П.І.Б.: ---------------------
2. Стать: жіноча
3. Вік: 0.01.1956 р. (52 роки)
4. Адреса: м. Пенза, вулиця Вадінская
5. Місце роботи, посада: начальник виробничого відділу ЗАТ В«АгроспецпредпріятіеВ»
6. Група крові: А (II)
7. Резус фактор: позитивний
8. Дата та час надходження: 13.05.2023 року о 9:30
9. Дата початку курації: 22.05.2023 року
10. Дата закінчення курації: 24.05.2023 року
II. Скарги
На мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, ниючі болі внизу живота, загальну слабкість, швидку стомлюваність.
III. Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Остання менструація була з 17.01.2024 р. по 22.01.2024 р., у строк, звичайного характеру, хворобливі. Потім пішов тримісячна перерва. 5 квітня 2008 почалися мажучі виділення коричневого забарвлення, які тривали протягом 14 днів. 21 квітня жінці проводилося роздільне вискоблювання порожнини матки, за результатами якого виявлена ​​атипова гіперплазія ендометрія. Рекомендована госпіталізація в гінекологічне відділення № 2 МУЗ ДКБ ім. Захар'їна для дообстеження і лікування.
IV. Історія життя (Anamnesis vitae)
Пацієнтка народилася 01.01.2024 року в місті Пенза, в повноцінній сім'ї, першою дитиною за рахунком. Росла і розвивалася без відхилень, відповідно до віку. За розумовим і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставала. З 3 років відвідувала дитячий сад. З 6 років навчалася в Пензенській середній школі. Після закінчення школи вступила в Саратовський Сільськогосподарський Університет, не закінчивши який, вийшла заміж і переїхала в м. Пензи, де влаштувалася на роботу начальником виробничого відділу ЗАТ В«АгроспецпредпріятіеВ».
Соматичний анамнез: хронічних захворювань не зазначає, на В«ДВ» обліку не стоїть. Операцій, травм не було.
Менструальна функція: Місячні почалися в 11 років, були протягом півроку нерегулярними, кров'янисті виділення тривали протягом 4 - 5 днів, перші 2 дні рясні, а потім мізерні. Пізніше (до 14 років) встановився менструальний цикл - 20 днів, тривалість менструації 5 днів. Відзначає помірну болючість в перший, другий день, рясність помірна. Дата останніх місячних - з 17.01.2024 м. по 22.01.2024 р.
Сексуальна функція: Статеве життя з 16 років, один статевий партнер, методи контрацепції не застосовувалися. При статевих зносинах болів і кров'яних виділень не відзначала.
Паритет: В анамнезі - 6 вагітностей, 4 аборту (у 1976, 1978, 1980, 1983 роках), 2 пологів. Адекватної реабілітації після медичного аборту не проводилося. Викиднів не було. В 2003 проводилося вишкрібання порожнини матки, результат - патології не виявлено, гормональної терапії не проводилося.
Побутовий анамнез: Матеріально-побутові умови хороші, живе в 2-х кімнатній квартирі разом з чоловіком. Кліматичні умови сприятливі. У зонах екологічних лих не перебувала.
Харчування: Харчується регулярно 4 - 5 разів на день.
Перенесені захворювання: Пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, міома матки, ендометріоз, гіпертонічна хвороба I ст. Крім того, хворіла на ГРЗ, грипом.
Шкідливі звички: Куріння, прийом алкоголю, наркотиків заперечує.
Алергічний анамнез: без особливостей (алергічних реакцій пацієнтка не зазначає).
Гемотрансфузій: не переносила.
Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит, онкозахворювання у себе та у родичів заперечує.
V. Справжній стан (Status praesens)
Загальний огляд
Загальне стан хворої: задовільний.
Свідомість: ясне.
Положення: активне.
Статура: нормостеническое (над-і підключичні ямки помірно виражені, напрямок ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків 1 см, епігастральній кут дорівнює 90 В°, лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки, передньозадній розмір наближається до бічного). Зріст - 156 см, вага - 75 кг. Індекс маси тіла становить 24,0 (даний показник відповідає верхній межі норми (за рекомендаціями ВООЗ)).
Розвиток молочних залоз відповідає V ступеня зрілості за Таннера (зріла груди; сосок виражений, виступає над ареолою, пігментація достатня).
Температура: 36,6 0 С.
Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив рожевого кольору, чистий. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижена. Пастозності і набряків немає. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки овальної форми, деформація нігтьових платівок відсутній. Крововиливів, расчесов, рубців, виразок, пролежнів, судинних змін, у вигляді В«судинних зірочокВ» або телеангіоектазій - немає. Видимі пухлини (ангіома, атерома і т. д.) так само відсутні. Слизова носа, порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, не гіперемійовані, не кровоточиві, не розпушені. Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.
Підшкірно-жирова клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Товщина шкірної складки в області реберних дуг по парастернальній лінії і у нижнього кута лопатки - 2,5 см., в області пупка товщина жирової складки - 3 см. Підшкірні вени малопомітні, підшкірні пухлини не візуалізуються.
Лімфатичні вузли: підщелепні - округлої форми, еластичні, гладкі, безболісні, рухливі, не спаяні з навколишньою тканиною, шкіра над лімфатичними вузлами не змінена; потиличні, задні шийні, привушні, передні шийні, під'язикові, пахвові, над-, підключичні, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли - не пальпуються.
М'язи: М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів в нормі, однакові з обох сторін.
Кісткова система: Кістки не деформовані, звичайної форми; болючості при пальпації, поколачивании, симптому В«барабанних паличокВ» немає. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини.
Суглоби: правильної форми, активні і пасивні рухи в повному обсязі, безболісні. Гіперемії, набряклості і зміни температури шкіри над суглобами немає.
Система органів дихання (Systema respiratorium)
Огляд
Форма носа, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Грудна клітка правильної форми, гіперстенічна типу (над-і підключичні ямки помірно виражені, напрямок ребер наближається до горизонтального, ширина міжреберних проміжків 1 см, епігастральній кут 90 В°, лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітини, переднезадній розмір наближається до бічного). Окружність грудної клітки 104 див Екскурсія обох сторін грудної клітини при диханні рівномірна - 2 см. Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне з частотою 17 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини. Дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудн...
