Тюменська державна медична академія
Кафедра оториноларингології
Завідувач. кафедрою :
Проф. Вибачте А.І.
Керівник: Воркушін Олександр Ігорович
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого : .....
діагноз : Атерома завушній області зліва.
куратор: Соломонового І.С.
група: № 422
Тюмень, 2006
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: ....
Вік : 34 роки
Стать: жіночий
Сімейний стан : одружена
Національність : російська
Освіта : незакінчена вища
Місце постійного проживання : м. Тюмень
Місце роботи : домогосподарка
Професія :
Дата вступу в клініку : 9 березня 2006
Клінічний діагноз: Атерома завушній області зліва.
Скарги хворого на день надходження
Хвора скаржиться на округле, безболісне освіту в лівій завушній області.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ СПРАВЖНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
anamnesis morbi
Вважає себе хворою на протязі місяця коли в перші виявила невелике безболісне утворення округлої форми в завушній області зліва. Лікування проводила самостійно: місцево прикладала левомиколь, використовувала народні методи лікування. Ефект негативний. В Протягом місяця освіту дещо збільшилося в розмірі. 5 березня після пошкодження виділилося невелику кількість слизово-гнійних виділень, без запаху. 6 березня хвора звернулася в поліклініку обласної клінічної лікарні, де були зроблені аналізи і дано направлення на госпіталізацію в стаціонар для подальшого лікування.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
anamnesis vitae
Місце народження : народилася в Тюмені, третім за рахунком дитиною. Побутові умови дитинства хороші. Боліла рідко.
Трудовий анамнез . Домогосподарка
Побутовий анамнез : проживає в упорядкованої квартирі. Харчування повноцінне, різноманітне, регулярне.
Сімейний анамнез : одружена
Шкідливі звички : не курить, до алкоголю відноситься негативно. Вживання наркотиків заперечує. Міцний чай і каву не вживає.
Перенесені захворювання : відзначає грип, ГРВІ. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує.
Операції, травми, контузії, поранення, переливання крові та кровозамінників заперечує.
Спадковий анамнез : не обтяжений.
Алергологічний анамнез : сльозотеча, висипання, свербіж, набряки на продукти харчування, побутову хімію, шерсть домашніх тварин, пилок рослин, лікарські препарати заперечує ..
СЬОГОДЕННЯ сосотояніі ХВОРОГО
status praesens
Загальний огляд : загальний стан задовільний. Положення хворого активну. Свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статура правильне, окремі частини тіла пропорційні і симетричні, відповідає віком і статтю. Зріст - 170 см. Вага - 80 кг. Тип конституції нормостеніческій (Голова овальна, шия помірно виражена, грудний відділ дорівнює черевному, кінцівки пропорційні тулубу, поздовжні розміри дещо менше поперечних). Постава пряма. Хода рівна, тверда, впевнена. Фізичні недоліки і аномалії відсутні. Шкірні покриви: фізіологічного кольору, цілісність не порушена, ділянки пігментації і депігментації відсутні, вологість помірна, еластичність не змінена. Висипання, геморагічні явища, судинні зірочки, рубці, зовнішні пухлини відсутні. Нігті овальної форми, рожевого кольору, не розшаровуються, поздовжня і поперечна исчерченность відсутні. Волосся чисті, блискучі, без ділянок випадіння. Слизові оболонки блідо-рожевого кольору, помірної вологості, без геморагій і висипань. Підшкірна клітковина: розвиток помірне. Товщина складок: по 2 м/р по средіноключічной лінії - 1см, на рівні пупка назовні від краю прямий м'язи живота - 3 см. Лімфатичні вузли: пальпується підщелепної вузол з правого боку овальної форми, приблизно 1см, щільної консистенції, безболісний, рухливий, не спаяний з підшкірної клітковиною, шкіра над ним не змінена. Потиличні, привушні, підборіддя, шийні (передні, задні), над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, стегнові, підколінні вузли не пальпуються. Периферичні набряки відсутні. М'язова система розвинена задовільно. Атрофії та гіпертрофії мускулатури візуально не виявлено. Тонус збережений, сила м'язів не змінена, ущільнень і ділянок хворобливості немає. Кістки розвинені пропорційно, цілісність не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і постукуванні відсутня. Зовні конфігурація суглобів не змінена, набряклість відсутня, шкіра фізіологічної забарвлення і нормальної температури, при пальпації безболісні, обсяг активних рухів збережений, шуми при русі відсутні.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд . Форма грудної клітки нормостеніческая (переднезадний розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені незначно, кут Людовика виразно видно, епігастральній кут наближається до 90 градусів, ребра в бокових відділах мають помірно косе напрямок, лопатки щільно прилягають до грудної клітки і розташовуються на одному рівні), симетрична. Деформації відсутні. Обидві половини учувствуют в акті дихання. Тип дихання грудної. Дихальні рухи нормальної глибини, ритмічні. ЧДД 18 в хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Пальпація. Форма грудної клітки нормостеніческая. Обидві половини участь в акті дихання. Хворобливість по ходу межреберья, ребер і точок Валле відсутні. Еластичність незмінним. Голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітки відчувається однаково.
Перкусія . Порівняльна - над усіма полями легень вислуховується ясний легеневий звук.
Топографічна межі легень в межах норми.
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
За задній пахвовій лінії правого і лівої легені 6 см.
Аускультація Над усіма симетричними ділянками грудної клітини вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми відсутні. Бронхофонія однаково слабо проводиться над всіма симетричними полями легень.
Серцево-судинна система
Огляд . Деформації грудної клітки в області серця відсутні. Пульсація верхівкового поштовху візуально не простежується. Патологічна пульсація відсутня.
Пальпація. Верхівковий поштовх: локалізація - 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії, площа - 2 на 2 см, приподнимающий. Патологічна пульсація відсутня.
Перкусія . Межі відносної серцевої тупості в межах норми.
Контури серця в межах норми.
Поперечник серця: 11 (5 + 6) см.
Ширина судинного пучка 6 см.
Конфігурація серця: нормальна.
Абсолютна тупість серця в межах норми
Аускультація . При аускультації тони серця не змінені, ритмічні. Додаткові тони і шуми відсутні. Пульс 60 ударів на хвилину синхронний, регулярний, повний, м'який. Артеріальний тиск на правій і лівій руці - 110/70 мм рт см.
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Порожнина рота. Запах відсутній. Слизова оболонка губ і щік фізіологічної забарвлення, пігментації, тріщин і виразок немає, волога. Десна, тверде і м'яке піднебіння, мигдалини рожевого кольору. Нальоти, кровоточивість і виразки не спостерігаються. Мова на колір б...
