Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб та гастроентерології
Зав. кафедрою - професор Маєв Ігор Веніамінович
Викладач - Шестаков В'ячеслав Олександрович
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба
Ускладнення - ІХС, стенокардія III ф. к., постінфарктний кардіосклероз
Супутні захворювання - жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит
Куратор - студентка 3 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 69 років
Сімейний положення заміжня
Освіта середня
Професія, посада, місце роботи пенсіонерка
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 24 листопада 2006
Скарги при надходженні
Основні скарги - хвора скаржиться на приступообразні стискають болі за грудиною, іррадірующіе в ліву руку, серцебиття, задишку, що виникає при фізичному навантаженні
Додаткові скарги - запаморочення, головні болі в потиличній області
Історія справжнього захворювання ( anamnesis morbi)
Вважає себе хворою протягом десяти років. Спостерігалися щоденні головні болі, запаморочення. У 1996 році був поставлений діагноз - ІХС, стенокардія, постінфарктний кардіосклероз. У 2001 році був поставлений діагноз - гострий інфаркт міокарда. 24 листопада 2006 була госпіталізована з підвищеним тиском (240/140), тахікардією (100 уд/хв)
Діагноз - Стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба, ІХС, стенокардія III ф. к., постінфарктний кардіосклероз
Лікування - Кордафлекс, кардікет, верошпирон. В даний час проходить лікування в стаціонарі
Історія життя ( anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася 24 січня 1937 року в Москві, першою дитиною (2 дитини в сім'ї), росла і розвивалася без відхилень. Освіта - середня
Сімейно-статевий анамнез - перші менструації розпочалися в віці 14 років, періодичність 28 днів, тривалість 5-6 днів, кількість виділень - помірне. Характеризувалися регулярністю, безболезненностью. Вік вступу в шлюб - 25 років. Перша дитина народилася у віці 26 років, другий у 28 років. Клімакс з 48 років. В даний час вдова, має двох дітей
Трудовий анамнез - з 1964 по 1992 рік працювала інженером в радіоцентрі № 1. На пенсії з 1992 року
Побутовий анамнез - проживає в блоковому будинку, в двокімнатній квартирі, на 4 поверсі 12-поверхового будинку. Загальна площа житлового приміщення 50 м 2 . На даній житловій площі проживають 2 людини, в хороших кліматичних умовах. Будинок розташований в екологічно чистому районі
Харчування - регулярне, різноманітне, помірно калорійне
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями. Венеричні хвороби, туберкульоз, жовтяницю заперечує. Перенесла гострий інфаркт міокарда в 2001 році. Переливань крові та кровозамінників НЕ було. У 1985 році перенесла операцію з приводу міоми матки
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів, медикаментів, вакцин і сироваток заперечує
Страховий анамнез - інвалід II групи з 2001 року у зв'язку з поставленим діагнозом - ІХС, стенокардія
Спадковість - Батьки померли - батько - 60 років по причині інфаркту міокарда, мати - 82 роки після перенесеного інсульту
Справжній стан хворого ( status praesens)
Загальне стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворий активне
Статура правильне
Конституція гіперстенік
Постава пряма
Хода повільна, спастична
Зростання 150 см, вага 73 кг, температура тіла 36,7 В° С
Огляд особи - у хворої спокійний вираз особи, правильна форма носа, симетрична носогубних складка. Патологічних масок немає
Огляд очей і століття - набряклості, птозу, темної забарвлення століття не спостерігається; ширина очної щілини середніх розмірів, однакова з обох сторін; екзофтальм і енофтальма немає; блідо-рожеве забарвлення кон'юнктив, склери білі, розширення судин склер не спостерігається; зіниці правильної форми, рівномірні, реакція на світло збережена, пульсація зіниць відсутня, кілець навколо зіниць немає
Огляд голови і шиї - при огляді голови та шиї зміни руху, розміру і форми голови, викривлення шиї, деформація шиї в передньому відділі, пульсації сонних артерій, пульсації і набухання яремних вен, комір Стокса не виявлені
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі, спостерігається ціаноз губ. Тургор шкіри знижений. Під час огляду шкірних покривів пігментації і депігментації шкіри, гарячкові висипання, висип, судинні і трофічні зміни не виявлені
Придатки шкіри - оволосіння за жіночим типом, волосся блискучі, м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Видимі слизові - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлені
Підшкірно-жирова клітковина - розвиток надмірне, товщина шкірної складки на животі (Близько пупка) - 7 см, на спині (під кутом лопатки) - 5 см. Найбільша відкладення жиру спостерігається в області живота і стегон. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, болючості кісток при обмацуванні і поколачивания НЕ спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - Конфігурація не змінена. Припухлості і видимих ​​деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні та пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітки - гіперстенічна. Переднезадній розмір грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки вузькі, епігастральній кут тупий, лопатки та ключиці не виступають. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітки 106 см, на вдиху - 110 см, на видиху - 104 см. Екскурсія грудної клітки 6 см
Дихання - Грудний тип дихання, дихальні руху симетричні, допоміжна мускулатура в диханні не бере. Частота дихальних рухів 19 в хвилину. Дихання середньої глибини, ритмічне, здійснюється через ніс, спостерігається інспіраторна задишка
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - при перкусії по серединно-ключичній лінії в над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II, III межреберій в симетричних ділянках відмічається ясний легеневий звук. Аналогічний звук прослуховується по середній пахвовій лінії на рівні з III по VII міжребер'я включно в симетричних відділах. В надлопаточную, міжлопатковому...
