Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
В«Аналгезія і анестезія при пологах через природні родові шляху В»
Пенза 2009
План
Введення
1. Джерела больових відчуттів в пологах
2. Психологічні та нефармакологічні методи
3. Анальгетики для парентерального застосування
4. Інгаляційна аналгезія
5. Блокада статевих нервів
6. Парацервікальної блокада
7. Регіонарна анестезія і аналгезія
В· Інтраспінальное введення опіоїдів
В· Епідуральний введення опіоїдів
В· Інтратекальне введення опіоїдів
Література
Введення
Акушерська анестезіологія є складною і трудомісткою, але приносить задоволення медичної субспеціальності. Хоча вагітні в більшості своїй молоді і здорові, вони схильні до високого ризику різних ускладнень. У цій главі висвітлюються питання аналгезії і анестезії при розродженні через природні родові шляхи і при кесаревому розтині, а також принципи реанімації новонароджених.
Всі надходять в пологове відділення є потенційними кандидатками на планову або екстрену анестезію. З цього випливає, що анестезіолог повинен знати про кожній пацієнтці відділення наступний мінімум: вік, число вагітностей та пологів, термін вагітності, супутні захворювання і ускладнюють фактори. Якщо заздалегідь відомо, що анестезія неминуча, то необхідно провести детальне обстеження.
Якщо жінка вже перебуває в пологах, то їй наказують нічого не приймати всередину, а щоб уникнути дегідратації переливають інфузійні розчини (зазвичай розчин глюкози в розчині Рінгера з лактатом). Якщо виникає необхідність швидко перелити інфузійні розчини або препарати крові, то слід встановити у вену катетер великого діаметра (не тонше 18G). Узяту з вени кров відправляють у лабораторію для визначення групи крові та резус-фактора, а також підбору донорської крові. Всі вагітні, незалежно від часу останнього прийому їжі, схильні до високого ризику аспірації шлункового вмісту. Щоб знизити ризик важкого аспіраційного пневмоніту, профілактично призначають всередину прозорі антациди (Наприклад, 15-30 мл 0,3 М розчину цитрату натрію) кожні 3 ч. Якщо передбачається загальна або регіонарна анестезія, то призначають Н 2 -блокатори (Ранітидин, 100-150 мг) або метоклопрамід (10 мг). Н 2 -блокатори зменшують обсяг шлункового вмісту і його рН, але не впливають на вже виділився шлунковий сік. Метоклопрамід прискорює евакуацію і знижує обсяг шлункового вмісту, а також підвищує тонус нижнього стравохідного сфінктера. В ідеалі, всім породіллям слід проводити моніторинг ЧСС плода і скорочень матки з допомогою кардіотокографії. Породіль не можна укладати на спину без попереднього змішування матки вліво, для чого під праве стегно підкладають подушку або валик, так щоб кут повороту на бік перевищував 15 В°. Силу скорочень матки можна виміряти прямим способом за допомогою катетера; це дослідження особливо доцільно проводити при родостимуляции окситоцином, а також при розродженні через природні родові шляхи після попереднього кесаревого перетину.
1. Джерела больових відчуттів в пологах
Біль в першому періоді пологів обумовлена ​​переймами і розкриттям шийки матки. Спочатку біль обмежується дерматомов Т11-Т12, а потім, у міру вступу пологів у активну фазу, поширюється на дерматоми T10-L1. Вісцеральні аферентні волокна, що обумовлюють больові відчуття в пологах, в складі симпатичних нервів досягають сплетень матки і шийки матки, після чого через підчеревне і аортальне сплетіння проходять в спинний мозок у складі корінців T10-L1. Поява болю в промежині свідчить про початок вигнання плоду і настанні другого періоду пологів. Розтягнення і здавлення анатомічних структур таза і промежини посилює біль. Чутлива іннервація промежини здійснюється статевим нервом (S2-S4), тому біль у другому періоді пологів охоплює дерматоми T10-S4.
2. Психологічні і нефармакологічні методи
Психологічні і нефармакологічні методи засновані на передумові, що біль в пологах можна зменшити за допомогою спеціальної підготовки породіль. Ключову роль відіграє навчання породіль і створення у них позитивної установки на пологи. Боязнь невідомості і негативний досвід підсилюють біль в пологах. У відповідності з найбільш популярною методикою (розробленої Lamaze), на початку кожної сутички жінка повинна робити глибокий вдих, після чого протягом всієї сутички дихання повинно бути частим і поверхневим. Крім того, жінка повинна переключити свою увагу з больових відчуттів на що-небудь інше (наприклад, на будь який перебуває на виду предмет). Нефармакологічні методи включають гіпноз, чрескожную електростимуляцію і акупунктуру. Ефективність всіх цих методів значно коливається, і в більшості випадків виникає необхідність в інших видах знеболювання.
3. Анальгетики для парентерального застосування
Практично всі опіоїди і седативні препарати проникають через плаценту і можуть надавати вплив на плід. Через ризику асфіксії новонародженого ці препарати намагаються застосовувати тільки на ранній стадії пологів, а також при неможливості проведення регіонарної анестезії. Прояви медикаментозної депресії ЦНС у новонароджених включають уповільнене поява адекватного самостійного дихання, дихальний ацидоз і поведінкові порушення. Лікарські препарати, що викликають депресію ЦНС, усувають варіабельність ЧСС плода, що значно ускладнює оцінку кардіотокографії. Виразність і клінічна значимість цих ефектів залежить від наступних факторів: вид і доза лікарського препарату; час, що минув між введенням препарату і родоразрешением; зрілість плода. Недоношені дуже чутливі до препаратів, що пригнічують ЦНС.
Найбільш Найпоширенішим опіоїдів для знеболення пологів є меперидин. Разова доза становить 10-25 мг в/в і 25-50 мг в/м, загальна доза не повинна перевищувати 100 мг. Обумовлена ​​меперидин депресія дихання у матері і плоду досягає максимуму через 10-20 хв після введення в/в і через 1-3 години після введення в/м. Відповідно, меперидин доцільно застосовувати в ранньому періоді пологів - по крайней мере, не пізніше ніж за 4 години до очікуваного розродження. Крім меперідіна, можна використовувати і фентаніл у дозі 50-100 мкг/год в/в. Морфін для знеболювання пологів не застосовують, оскільки він викликає більш виражену депресію дихання плоду, ніж еквіанальгетіческіе дози меперідіна і фентанілу. Агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (буторфанол і налбуфин) не мають істотних переваг перед чистими агоністами, оскільки теж здатні викликати пригнічення дихання та свідомості.
Доцільно застосування седативних препаратів, що відносяться до групи Н 1 блокаторів, наприклад, прометазину (25-50 мг в/м) і гідроксизину (50-100 мг в/м). Обидва препарату зменшують тривожність, потреба в опіоїдів, ризик нудоти і блювоти, а також не викликають суттєвої депресії плоду. Їх можна поєднувати з меперидин. Серйозним недоліком гідроксизину є болючість при в/м введенні.
Діазепам не можна застосовувати під час пологів, тому що він може викликати тривалу депресію новонародженого, особливо якщо доза була вище 10 мг. Досвід застосування мідазоламу в акушерській практиці менше, але за попередніми даними він теж має виражену депресивну дію на плід. Обумовлена бензодіазепінами амнезія небажана для породіль, які зазвичай хочуть пам'ятати, як народжували.
Низькі дози кетаміну в/в справляють потужний аналгетичний ефект. Через 2-3 хв після в/в введення кетаміну в дозі 10-15 мг виникає адекватна аналгезія без втрати свідомості. На жаль, в дозі більше 1 мг/кг кетамін може надавати депресивну дію на плід. Отже, низькі дози кетаміну доцільно вводити безпосередньо перед ро...
