Алтайський державний медичний університет
Кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.
Завідуюча кафедрою: професор Коломієць А.А.
Викладач: Меркулов С. А.
Куратор: студент 413 гр. Ткаченко Є. В..
Історія хвороби
Хворий: _________
Клінічний діагноз:
Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині. Перелом малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням. Закритий осколковий перелом обох кісток правої гомілки в середній третині зі зміщенням. Рвана рана передньої поверхні правої гомілки
Барнаул 2008
Паспортні дані
П.І.Б.: ______
Вік: 59 років.
Стать: чоловіча.
Місце проживання: _______
Місце роботи: ВКФ, стропальник, комбінат панельного домобудування.
Дата надходження в лікарню: 18.03.08.
Скарги
На момент надходження: На болі в обох гомілках, ран на гомілках, неможливість самостійно пересуватися.
На момент курації хворий пред'являє скарги на:
не постійні болі в області обох гомілок, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при русі, без іррадіації.
А namnesis morbi
Травма сталася 18.03.08 близько 9-00 на роботі, коли обидві гомілки придавило бетонною плитою. Час знаходження кінцівок у придавлений стані близько 10 хвилин. Був доставлений швидкою допомогою. Госпіталізований у відділення травми кисті та стопи міської лікарні № 1. Зроблена блокада місць перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл,
Були зроблені рентгенівські знімки пошкоджених кінцівок у двох проекціях. Проведено ряд операцій, що включають ПХО, репозицію кісткових уламків апаратом Ілізарова та відновлення цілісності шкірних покривів.
А namnesis vitae
Народився в сім'ї робітників. Ріс і розвивався нормально, в розумовому, фізичному розвитку не відставав від однолітків. Має середньо освіту. На даний момент є працівником Алтайського ВКФ, стропальник, комбінату панельного домобудування. Протягом життя травм, операцій не було. З перенесених захворювань зазначає: ГРВІ, грип, ангіна. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Алергічних реакцій на харчові, промислові, лікарські алергени не виявлено. Шкідливі звички заперечує. Соціально-побутові умови задовільні.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне, шкірні покриви звичайного пофарбування, температури і вологості. Свідомість ясна, вираз обличчя звичайний. Поведінка звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая, зростання 183 см, вага 73 кг. У легенях дихання жорстке, хрипів немає. ЧД 18 в хв. Тони серця ясні, ритмічні. АД 130.
Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, найбільша відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, набряків немає.
Доступні пальпації лімфатичні вузли - (підщелепні, шийні, пахвові, пахові, над-і підключичні, ліктьові), не збільшені, безболісні.
Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус знижений, хворобливості, ущільнень не спостерігається. Живіт м'який, безболісний. Печінка по правій реберної дузі. Симптом Пастернацького негативний, з обох сторін. Стілець і сечовипускання без особливостей.
Система органів дихання:
Частота дихання 18 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднено. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова. Резистентності не підвищена, голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін.
Перкусія: при порівняльній перкусії ясний легеневий звук
Аускультація: над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Хрипів, шумів і крепітації немає.
Серцево-судинна система:
Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.
ЧСС 74 уд/хв, артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст.
Система органів травлення:
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлені, грижових отворів немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Органи сечовиділення:
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. При бімануального пальпації в горизонтальному і вертикальному положенні нирки не визначаються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3-4 рази на добу. Симптом В«поколачиванияВ» негативний з обох сторін.
Нервова і ендокринна системи:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.
Status localis
При огляді правої і лівої гомілки визначається незначний набряк м'яких тканин. Шкірні покриви природного забарвлення. Відзначається невелика гіперемія в області швів в підколінної області лівої ноги. Температура при пальпації правої і лівої гомілок однакова. На праву і ліву гомілку накладено апарат Ілізарова.
В області перелому вираженої деформації не виявляється, кут кінцівки не змінений. При пальпації крепітації і патологічної рухливості не визначається.
Вісь правої та лівої гомілок на момент огляду без відхилень, у зв'язку з хорошою репозицією кісткових відламків. Пацієнт в змозі самостійно пересуватися, чутливість (тактильна, температурна) на обох нижніх кінцівках хороша, симетрична. Тонус м'язів на обох кінцівках знижений. Довжина кінцівок однакова.
План додаткових методів дослідження
1) Рентгенограма обох гомілок
2) Загальний аналіз сечі.
3) Загальний аналіз крові.
Результати дослідження
1. Рентгенограма:
Висновок: На рентгенограмі лівої гомілки визначається фрагментарний перелом великогомілкової кістки в середній третині, перелом малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням, на рентгенограмі правої гомілки осколковий перелом обох правих кісток в середньої третини зі зміщенням.
2. Загальний аналіз сечі: (20.04.06.):
Питома вага - 1014
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок отриц.
Лейкоцити 1-2 в полі зору.
Плоский епітелій 1-2 в поле зору.
3. Загальний аналіз крові (20.04.06.):
Гемоглобін-147 г/л
Лейкоцити-6,0 * 10 9 /л
ШОЕ-8 мм/год
Клінічний діагноз та його обгрунтування
...
