Алтайський державний медичний університет
Кафедра травматології та ортопедії
Завідуюча кафедрою: Коломієць А.В.
Викладач: Корнеасова Є. В
Куратор: студент 536 гр. Тужалов Е.А.
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Відкритий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням, остеосинтез апаратом Ілізарова від 8.03.08. Закритий внутрішньосуглобової осколковий перелом діафізу лівої гомілки, остеосинтез апаратом Ілізарова
Барнаул-2008
МКЛ № 1 м. Барнаул 0 (I), Rh (+)
Травматологічне відділення № 2
Палата № 29
Паспортні дані:
Ф.І. О.:
Вік: 52 г
Місце проживання: м. Барнаул
Місце роботи: ТОВ ПІФ "Алтайвінторг" - директор
Сімейний стан: одружена
Дата надходження до лікарні: 26 березня 2008 року
Час курації: з 14 квітня 2008
Клінічний діагноз: Відкритий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням, остеосинтез апаратом Ілізарова від 8.03.08. Закритий внутрішньосуглобової осколковий перелом діафіза лівої гомілки, остеосинтез апаратом Ілізарова.
Скарги:
На момент курації: На наявність апарату Ілізарова, біль в правій гомілці, порушення функції опори.
Anamnesis morbid:
Побутова травма 01.03.08. Доставлена ​​в МЛ № 1 з діагнозом Відкритий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням, остеосинтез апаратом Ілізарова від 8.03.08. Закритий внутрішньосуглобової осколковий перелом діафізу лівої гомілки, остеосинтез апаратом Ілізарова. Госпіталізована для операції.
Anamnesis vitae:
Народилася 1952году. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала.
На змаганнях з гоночного спорту отримала травму з переломом обох ніг.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі звички: зі слів хворої не має
Алергологічний анамнез: непереносимість Бісептолу - проявляється сверблячкою і висипами на шкірі, трансфузии без патології.
Status praesens communis:
Загальне стан хворої задовільний, свідомість ясна. Положення хворої в ліжку вільне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Правильна постава, статура правильне. Хвора помірного харчування. Конституція нормостеніческая. Зростання хворий 170 см, вага 68 кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферійні лімфовузли не збільшені.
Органи дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднено. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормальна, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірний.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх крапка.
Серцево-судинна система:
Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.
ЧСС 74 уд/хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворий ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки по жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.
Status localis:
Ходить при допомогою двох милиць, на обох нижніх кінцівках апарат Ілізарова. Шкіра навколо спиць без видимих ​​змін, не набрякла. Почервонінь і крововиливів не виявлено. Температура нормальна, шкіра помірної вологості, температурна і тактильна чутливість знижена.
Результати додаткових методів дослідження:
Загальний аналіз крові:
Hb-92 г/л
Гематокрит - 0.27
Протромбін-87
Фібриноген - 4.7
Загальний аналіз сечі:
Білок, цукор - Отр
Лейкоцити - 1-3 в полі зору
Плоский епітелій - 3-4 в полі зору
Дуплекс від 07.04.08.:
оклюзійних тромбоз правої великогомілкової вени (недостатність клапана)
Клінічний діагноз:
На підставі скарг хворої на наявність апарата Ілізарова на обох ногах, біль в правій гомілки, порушення функції опори, можна зробити висновок що травма має двосторонній характер і протікає тривало.
На підставі даних об'єктивного обстеження виявлено, що є порушення кровопостачання правої гомілки (оклюзійний тромбоз), зниження чутливості в області правої та лівої гомілки. З анамнезу відомо що травма мала двосторонній характер, при чому мало місце перелом обох кісток правої гомілки і осколкових внутрішньосуглобової перелом лівої гомілки, так само відомо що було проведено остеосинтез апаратом Ілізарова.
На підставі вищепереліченого можна поставити остаточний клінічний діагноз :: Відкритий перелом обох кісток правої гомілки зі зміщенням, остеосинтез апаратом Ілізарова від 8.03.08. Закритий внутрішньосуглобової осколковий перелом діафізу лівої гомілки, остеосинтез апаратом Ілізарова.
Лікування:
План ведення
Додаткове обстеження
Оперативне лікування, перев'язки
Реабілітація
Спостереження
Додаткове обстеження
Загальноклінічні аналізи (ОАК, ОАМ)
Визначення групи крові та резус-приналежності
Біохімічний аналіз крові
Оперативне лікування:
Необхідно проведення судинної операції, з метою відновлення прохідності великогомілкової вени. Після проведення оперативного втручання рекомендується накладення гіпсової пов'язки терміном на 3 тижні.
Реабілітація:
Протягом трьох тижнів рекомендується проводити фізіотерапевтичне лікування:
сухе тепло і бруду
УФО на область пошкодження
УВЧ
голкорефлексотерапію.
Спостереження:
Після виписки протягом півроку рекомендується спостереження хірургом за місцем проживання.
Прогноз:
Прогноз для життя і здоров'я даного хворого сприятливий, т.к не було пошкодження життєво важливих органів, а розвиток післяопераційних ускладнень при такого роду операціях відбувається вкрай рідко.
Прогноз для працездатності хворого відносно несприятливий, оскільки травма супроводжувалася пошкодженням обох нижніх кінцівок. Однак, враховуючи те, що хворий проведена відновна операція, можливе часткове відновлення функцій нижніх кінцівок.
Використана література
1. В«Травматологія та ортопедіяВ». Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Сілін та ін; Третій видавництво: медицина, 1990 рік Москва.
2. В«Основи травматології і ортопедіїВ» А.А. Коломієць, Е.А. Распопова.Г. Барнаул 2002 рік.
3. В«Керівництво з практичних занять по травматології та ортопедіїВ» А.П. Скоблин Ю.С. Жила О.М. Джерело 1975 рік. Москва.
