курирувати Демиденко В.А.
Вітебський державний медичний університет
Вітебськ, 2011
Клінічний діагноз:
Основний: Ізольована травма: закритий абдукціонно-пронаціонний перелом правої внутрішньої кісточки, осколковий перелом правої зовнішньої кісточки з підвивихом стопи назовні.
Супутній: Артеріальна гіпертензія I ст., Р. 2.
Паспортні дані.
ПІБ: Чіндо Ірина Анатоліївна.
Вік: 45 років.
Дата і час надходження в клініку: 01.05.2011. 20.10
Стать: жіночий.
Національність: білоруска.
Адреса: м. Вітебськ, Московський проспект, 47-1-110.
Професія: індивідуальний підприємець.
Скарги на момент надходження:
пред'являє скарги на інтенсивну біль в області правого гомілковостопного суглоба, що підсилюється при спробі руху в ньому, не зникаючу в спокої. Також були скарги на оніміння області навколо правого гомілковостопного суглоба, втрату його рухливості, порушення функції гомілки і стопи, нудоту, озноб, слабкість і запаморочення.
Скарги на момент курації:
Хвора скарг не пред'являє.
Анамнез життя.
Народилася в 1965 році у Вітебську, єдина дитина в сім'ї. У школу пішла в 7 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Перенесені дитячі хвороби не пам'ятає. Навчання в школі давалося нормально. Освіта вища, спеціальність: В«Вчитель початкових класівВ». В даний час по спеціальності не працює.
Сімейний анамнез: одружена з 1986 року, є син. Стан здоров'я членів сім'ї задовільний.
Спадковість не обтяжена.
Побутовий анамнез: проживає з чоловіком і сином в окремій двокімнатній квартирі з усіма зручностями. Харчування регулярне 3-х разове.
Перенесені захворювання: простудні до 2-х разів на рік.
Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції заперечує. Гепатит, венеричні захворювання, онкологію у себе і родичів заперечує.
Травм, операцій не було.
Звичні інтоксикації: вживання алкоголю, тютюну, наркотиків заперечує.
Непереносимість будь - яких побутових речовин, медикаментів не зазначає.
Гемотрансфузії не проводилися.
Анамнез захворювання.
Зі слів пацієнтки з'ясовано, що травма отримана 01.05.2011г. в 18.50. Хвора знаходилася на дачі в Улановічах. Виходячи з будинку, оступилася на сходинці порогу і впала. У момент падіння почула хрускіт у правому гомілковостопному суглобі, потім відчула в ньому різку біль, через що не змогла піднятися самостійно. При пальпації пошкодженої області відчувала посилення хворобливості і крепітація кісткових уламків, суглоб був сильно збільшений в обсязі, стопа зміщена назовні. За мобільного зв'язку викликала сина, який о 19.35 приїхав на особистому автотранспорті і доставив пацієнтку в травмпункт ЛШМД в 20.10. Заходи першої лікарської допомоги (знеболення, транспортна іммобілізація) на місці події не проводилися. Хвора була доставлена сидячи, в травмпункті пересувалася на інвалідному візку. З травмопункта після введення 2 мл 50% анальгіну, проведення рентгенографічного обстеження була доставлена ​​в травматологічне відділення ЛШМД з діагнозом: В«Ізольована травма: закритий абдукціонно-пронаціонний перелом правої внутрішньої кісточки, осколковий перелом правої зовнішньої кісточки з підвивихи стопи назовні В».
Допущені помилки:
Не викликана бригада ШМД, а внаслідок цього:
Не була проведена транспортна іммобілізація;
неправильна транспортування;
Не введений анальгетик на місці події;
також не проведена блокада рецепторного поля в місці перелому 0, 5% р-м новокаїну (30-40мл) в травмпункті.
Правильна тактика.
Переломи щиколоток підлягають обов'язковому шинування. Шину накладають від нижньої третини стегна до кінця пальців стопи. Шину розташовують по задній поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи. Знеболювання проводять звичайним способом (2 мл 50% р-ра анальгіну в/м, 1 мл 2% омнопона в/м).
Транспортують постраждалого в лежачому положенні на носилках в спеціалізоване відділення. В разі затримки з транспортуванням потерпілого укладають в ліжко (або на носилки, підстилку) з трохи піднятим узголів'ям.
Необхідно постійно стежити за периферичними відділами кінцівок. При перших ознаках здавлення (посилення болю в області перелому, набряк стопи, посиніння пальців) - послабити бинти, якими шина прикріплена до кінцівки. Хворому роблять ін'єкції анальгіну (2 мл 50% р-ра в/м), або дають всередину таблетки анальгіну по 0, 5 г 3 рази на день.
Дані об'єктивного обстеження на 04.05.2011. 10.00
Стан задовільний, свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене на спині, так як на праву нижню кінцівку накладена гіпсова лонгет по задній поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, чисті.
Система органів дихання: Дихання вільне, ритмічне, помірної глибини. ЧДД - 18 хвилину. Грудна клітка нормостеніческая, симетрична, в акті дихання обидві половини беруть участь рівномірно, патологічних випинань або западінь немає. Викривлення хребта немає, фізіологічні вигини виражені досить. Надпліччя симетричні. Надключичні ямки помірно виражені, однакові з обох сторін, підключичні не візуалізуються. Надчеревній кут прямий, хід ребер звичайний, ширина міжреберних проміжків - 1, 5 см. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки, симетрично розташовані.
Дихання носове, тип - грудний. При пальпації грудна клітка еластична, цілісність ребер не порушена. Пальпація шкіри, м'язів, ребер, грудини, міжреберних проміжків, грудного відділу хребта безболісна. Голосове тремтіння не змінено, однакове з обох сторін. Перкуторно легеневий звук, симетричний по всіх полях. Повітро-, рідина-містять порожнини не перкутируют.
Топографічна перкусія:
Верхня межа:
праворуч:
зліва:
висота верхівок спереду
4 см.
4 см.
висота верхівок ззаду
Ост. отр.7 шийного хребця
Ост. отр.7 шийного хребця
Ширина полів Креніга:
Нижня межа легень:
7 см.
праворуч:
7, 5 см.
зліва:
по окологрудінной
В. край 6 ребра
по средіноключічной
Н. край 6 ребра
по переднеподмишечной
Н. край 7 ребра
Н. край 7 ребра
по среднеподмишечной
Н. край 8 ребра
Н. край 8 ребра
по заднеподмишечной
Н. край 9 ребра
Н. край 9 ребра
по лопаточной
Н. край 10ребра
Н. край 10 ребра
по навколохребцеві
На ур. ост. отр. 11 гр. позв.
На ур. ост. отр. 11 гр. позв.
Дихальна екскурсія
праворуч:
зліва:
<...
