Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет
Кафедра Внутрішніх хвороб.
Історія Хвороби
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба 12-ти палої кишки, стадія загострення
Дата курації: 26 квітня 2011 р.
Паспортні дані
П.І.Б. хворого
Вік 43 років (02.1967.).
Сімейний стан не одружений
Освіта середня спеціальна
Професія, посада Системний адміністратор
Місце роботи ТОВ Інформ право
Місце проживання м. Москва,
Час надходження в клініку 12 травня 2011
Скарги при надходженні
З 5.05.2023 на ниючі тупі, переважно вечірні болі давить характеру в області епігастрію з'являється на голодний шлунок або через 2-3 години після прийому їжі і купирующиеся через 1-2 години після прийому НО-ШПА. Рідкісні головні болі в області скронь, втрату апетиту, поганий сон.
Скарги на момент огляду.
На рідкісні неприємні відчуття в області епігастрію.
Історія справжнього захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим приблизно з 2007 року, коли вперше з'явилися ниючі, неприємні відчуття в області епігастрію які зникли через кілька годин. Хворий значення цим болям не надав і не звертався за медичною допомогою. Протягом наступних чотирьох років болю турбували його неодноразово, але швидко купірувався. Орієнтовно 5 травня 2011 вирішив звернутися на планове медичне обстеження до терапевта в поліклініці за місцем проживання, де йому було призначено проведення ЕКГ та подальша госпіталізація 12 травня 2011 в плановому порядку у відділення екстреної кардіології ГКБ № 71 з попереднім діагнозом ІХС та вперше виявлена ​​стенокардія.
Історія життя (Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані:
Народився в 1967 році в місті Москві. Ріс і розвивався правильно, від однолітків не відставав, відхилень з боку здоров'я не спостерігалося.
Сімейно-статевий анамнез:
Не одружений.
Трудовий анамнез:
Працює системним адміністратором в ТОВ "Інформ право".
Побутовий анамнез:
Хворий проживає в квартирі, з усіма зручностями, разом. Умовами проживання задоволений.
Харчування:
Апетит нормальний. Харчування найчастіше регулярне, раніше іноді вживав їжу всухом'ятку. Їжа нежирна, дотримується вегетаріанської дієти.
Шкідливі звички:
Зі слів хворого - алкогольними напоям не зловживає, не палить (кинув 2 роки назад). Пристрасть до наркотичних речовин і токсикоманію заперечує.
Перенесені захворювання:
Гонорея (в молодості). Переніс операцію з апендектомії у віці 19 років.
Протягом останніх 6 місяців хворому не проводилося парентеральне введення ліків.
Туберкульоз і венеричні захворювання заперечує.
Алергічний анамнез:
алергічних реакцій на харчові продукти не зазначає. Є алергія, яка проявляється кропив'янкою на шкірі на левоміцітін і Левомеколь. Чи не метеозалежність.
Спадковість:
Наявність спадкових захворювань у близьких родичів заперечує.
Справжній стан хворого (Status praesens)
Загальний стан хворого: задовільний
Стан свідомості: ясне
Положення хворого: активне
Статура: правильне
Конституція: нормостеніческая
Постава: нормальна
Температура тіла: нормальна
Огляд особи:
Вираз обличчя спокійний, патологічні маски відсутні, форма носа правильна, носогубні складки симетричні.
Набряклості, птозу, темної забарвлення століття немає; очні щілини не звужені, симетричні; екзо-і енофтальма немає; кон'юнктива блідо-рожеві, склери білі, не ін'єктовані; зіниці правильної форми, симетричні, реагують на світло, пульсація зіниць відсутня, кільця навколо райдужки немає.
Огляд голови і шиї:
Зміни форми голови немає, розмір пропорційний іншим частинам тіла, рухи голови повні. Викривлення і деформації шийного відділу хребта відсутні. Пульсації сонних артерій і яремних вен немає. Набухання шийних вен немає.
Шкірні покриви:
Шкірні покриви нормально зволожені, блідо-рожевого кольору. Тургор і еластичність шкіри в нормі. Є точкові висипання червоного кольору, що супроводжуються несильним свербінням на животі і внутрішній поверхні ліктів зникаючі при натисканні. Видимих ​​пухлин немає.
Придатки шкіри:
Оволосіння за чоловічим типом, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається.
Нігті правильної форми, не ламкі, поперечна або поздовжня смугастість відсутня. Пульсації нігтьового ложа немає.
Видимі слизові:
Слизова оболонка ротової порожнини, глотки, нижньої поверхні язика і кон'юнктиви - блідо-рожеві, склери - білі. Слизові досить вологі, патологічних змін немає, судинний малюнок не виражений.
Підшкірна клітковина:
Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Товщина підшкірно-жирова клітковина під кутом лопатки - 1-1,5 см. При огляді підшкірно-жирової клітковини набряків не виявлено.
Лімфатичні вузли:
Задні і передні шийні, потиличні, надключичні, підключичні, привушні, підщелепні, пахвові, ліктьові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпуються.
М'язи:
Ступінь розвитку задовільна. Тонус збережений, сила симетричних груп м'язів однакова. Болючості та ущільнень при пальпації не виявлено.
Кістки:
Форма кісток правильна. Деформації, узури і виступи не виявлені. Болючості при пальпації немає. Кінцівки симетричні. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін.
Суглоби:
Форма симетричних суглобів однакова, конфігурація їх правильна; забарвлення шкіри над суглобами відповідає кольору шкіри на решті поверхні тіла; температура шкіри над суглобами та шкіри суміжних областей однакова; хворобливості і припухлості при пальпації не виявлено. Активні та пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
ОГЛЯД
Форма грудної клітки:
Форма грудної клітки правильна, Цилліндрічеській; тип грудної клітки - нормостеніческій; обидві половини грудної клітини симетричні.
Викривлення хребта: відсутня
Дихання:
Тип дихання - вільне, везикулярне. Дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Число дихальних рухів у хвилину - 17. Глибина дихання середня. Дихання ритмічне, носове. Задишка відсутня.
Пальпація
Визначення хворобливості ділянок:
Хворобливих ділянок при пальпації грудної клітки не обнаружено.Голосовое тремтіння на симетричних ділянках легень однаково.
Визначення резистентності:
Грудна клітка ригідна.
Визначення голосового тремтіння:
Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітки однакове.
ПЕРКУСІЯ
Порівняльна перкусія.
Над усією поверхнею легень при перкусії чути ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
праворуч
зліва
Висота стояння верхівок легкого:
спереду
2 см над ключицею
2 см над ключицею
ззаду
VII шийний хребець
VII шийний хребець
Ширина полів Креніга
5 см
5 см
Нижня межа легень:
по окологрудіннойлінії
...
