Історія хвороби
Діагноз: зуби 52,51,61,62 - Macula cariosa (карієс у стадії плями)
1. Паспортна частина
П.І.Б.
Пол жіночий
Адреса
Вік 2 роки 11 місяців (02. 05. 2008 р.)
Дата звернення до клініки 20. 03. 2011
Діагноз зуби 51,52,61,62 - Macula cariosa (карієс у стадії плями)
2. Скарги при надходженні
Зі слів мами, скарг не пред'являє. З'явилася з метою санації порожнини рота.
3. Anamnesis vitae
Антенатальний період:
- протікання вагітності матері (першої): без ускладнень, наявність перенесених захворювань, в т.ч. вірусних інфекцій в період вагітності (в т.ч. на 3-4 місяці) заперечується. Під час вагітності приймала препарати кальцію і вітаміну D3 строго відповідно до рецептом лікаря-терапевта. Пологи відбулися на 39 тижні, протікання пологів: тривали 4,5 години, без ускладнень. Дитина закричав одразу. Зростання при народженні - 50,4 см, маса тіла - 2900 Фізіологічна жовтяниця новонародженого. Пупкова ранка зажила на 4 день без ускладнень. Виписана з пологового будинку на 6 день.
Неонатальний період:
- перенесених захворювань немає, патології відсутні. Розвиток проходило відповідно до віком.
Грудний період:
- тримати голову почала з 2,5 місяців, сидіти - з 6
місяців, стояти - в 8 місяців, ходити - В 9 місяців, говорити - з 1 року,
- на природному вигодовуванні знаходилася до 11 місяців, прикорм з 6 місяців, після 11 місяців - харчування повноцінне, апетит нормальний,
- від соски відучити з 6 місяців,
- зуби почали прорізуватися в 6 місяців, прорізувалися у відповідності з термінами та послідовно, без ускладнень,
- з 2 років ходить у дитячий садок.
Переддошкільний період (ясельний вік):
- перенесені і супутні захворювання: вітряна віспа (1,5 року), краснуха (2 роки 3 місяця), ГРВІ (2 роки 8 місяців). Протікали без ускладнень, лікування проходило під контролем лікаря-педиатора. З хронічних захворювань: хронічна доброякісна гіпербілірубінемія (синдром Жильбера).
ВІЛ, гепатити В, С, сифіліс, туберкульоз, онкологічні захворювання заперечуються.
- щеплення: проти віспи, дифтерії, кору, переносилися без ускладнень. Реакція Манту - негативна.
- алергологічний анамнез: відзначається алергічна реакція на полуницю у вигляді червоних висипань на шкірі. Непереносимість лікарських препаратів заперечується.
- сім'я: з 5 чоловік - дитина, батьки, батьки матері. В анамнезі родини наявність таких захворювань, як: ВІЛ, гепатити B, C, туберкульоз, онкологічні захворювання, психічні захворювання, алкоголізм - заперечується. Мати - 25 років, консультант в турфірмі; батько - 27 років, юрист.
- житлово-побутові умови задовільні.
- гігієна порожнини рота: пацієнтка користується індивідуальними засобами гігієни (дитяча зубна щітка, зубна паста) - два рази на день, чищення зубів проходить під контролем мами.
4. Anamnesis morbi
Зі слів мами, зуби не турбували пацієнтку. Пацієнтка і її мама раніше з цього приводу до стоматолога не зверталися.
5. Стан хворого в даний час
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, реакція на оточуючих адекватна, настрій хороший. Тип статури нормастеніческій, розвиток підшкірно-жирової клітковини рівномірне, маса тіла - 20 кг, зріст - 90 см, температура тіла нормальна (36,5 С). Колір шкірних покривів тілесний, тургор в межах норми, немає порушень цілісності. Носове дихання не утруднене. Пульс 108 уд/хв.
- зі слів мами, патологій з боку внутрішніх органів не виявлено.
- дані об'єктивного дослідження:
Гј зовнішній огляд щелепно-лицьової області: щелепно-лицьова область без видимої патології (Конфігурація обличчя не змінена, симетрія не порушена). Шкірні покриви в нормі, порушення цілісності, патологічних висипань, набряків немає. Кон'юнктива зі світло-жовтим відтінком, помірної вологості. Величина ротової щілини в межах норми. Стан червоної облямівки губ в нормі, тріщин, ерозій немає. При пальпатороном дослідженні СНЩС патологій не виявлено, відкривання рота вільне, безболісне. Регіонарні лімфатичні вузли (привушні, підщелепні, підборіддя, щічні) не пальпуються.
Гј огляд порожнини рота:
- переддень порожнини рота: слизова оболонка губ блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, без порушень цілісності. Слизова оболонка щік блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, стан вивідних проток привушних слинних залоз в нормі, виділяється нормальна кількість прозорого секрету рідкої консистенції. Утворюється слинна калюжка на дні порожнини рота. Глибина передодня (відстань від шийок зубів до перехідної складки) нормальна, прикріплення вуздечок верхньої та нижньої губ нормальне (при відведенні верхньої і нижньої губ ішемізаціі і побледнения ділянок ясен не спостерігається). Стан ясен: блідо-рожевого кольору, набряклості немає, кровоточивість відсутня. Рельєф ясеневого краю має фестончатого вираженість. Зубоясневі з'єднання не порушене. Прикус ортогнатіческій.
- власне порожнину рота: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, помірно зволожена, цілісність не порушена, стан зіва, піднебінних дужок, мигдаликів задовільний.
- огляд мови: рожевого кольору, нальоту немає, рельєф представлений 4 видами сосочків, тріщин, виразок, набряклості немає; на бічній поверхні язика відбитків зубів немає, рухливість мови нормальна (вуздечка нормальної довжини). При пальпації новоутворень не виявлено. Стан вивідних проток піднижньощелепних і під'язикових слинних залоз у нормі.
- огляд зубів: колір зубів білий з блакитним відтінком, форма і розмір у межах норми. Кількість зубів - 20. Положення зубів не порушено, некаріозних уражень зубів не виявлено.
Дата обстеження: 20. 03. 2011
C
C
C
C
V
IV
III
II
I
I
II
III
IV
V
C
C
C
C
55
54
53
52
51
