Паспортна частина
1. .......................................
2. Вік: 24.08.2023 р.
3. Національність: російська
4. Професія: зварювальник
5. Сімейний стан: не одружений
6. Місце проживання: ..............................
7. Дата надходження в клініку:
Скарги хворого
Хворий скаржиться на незначне оніміння в ногах, м'язову слабкість в ногах.
Анамнез хвороби
В середини березня 2011 року переніс ГРВІ. За медичною допомогою не звертався. 20 березня 2011 відчув загальне нездужання, слабкість, з'явилося оніміння в ногах. 27 березня 2011 оніміння піднялося до рівня грудей, з'явилася слабкість в ногах.
Загальний анамнез
Народився в 1987 році в Рязанської області в робітничій сім'ї.
Ріс і розвивався в відповідно до віку. Закінчив 9 класів загальноосвітньої школи, після чого закінчив училище, здобув фах зварника. Служив в армії, шкідливостей не зазначає. Працює начальником виробництва, професійним шкідливостей немає. Побутові умови задовільні.
Шкідливі звички: палить, вживання алкоголю помірне. Вживання наркотиків заперечує.
Батько помер від серцевої недостатності. Мати померла від алкогольної інтоксикації. Є два брата: 31 і 33 роки.
Перенесені захворювання: ГРВІ, грип. Травми заперечує. Операцій не було. Розумові та психічні перенапруги заперечує. Захворювання неврологічного характе
ру у найближчих родичів заперечує.
Алергічні реакції заперечує.
Загальний стан хворого
Стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна, в просторі і часу орієнтується, адекватно відповідає на запитання. Особа спокійне. Статура правильне, нормостенік. Зростання 179 см, вага 89 кг.
Шкірні покриви: колір звичайний. Рубців немає. Тріщини, виразки, судинні зірочки відсутні. Видимих на око пухлин немає. Вологість шкірних покривів звичайна. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті овальні, рожевого кольору, ламкості і исчерченности немає.
Слизові оболонки: забарвлення нормальна, без виразок і висипів.
Підшкірна клітковина: розвинена помірно, рівномірно. Набряків немає.
Лімфатична система: підщелепні лімфовузли не пальпується, пахвові не збільшені, підключичні і надключичні не пальпується, підколінні не збільшені. Болючості при пальпації немає. Шкіра над лімфовузлами без змін.
М'язи: розвинені помірно, рівномірно. Болючості при обмацуванні немає. Тонус м'язів нормальний.
Кістки: форма кісток черепа, хребта, кінцівок без особливостей. Болючості при пальпації і поколачивании по грудині, ребрах, трубчастим кісток, хребців, кісток тазу немає.
Суглоби: болі відсутні. Конфігурація суглобів звичайна, припухлості немає. Стан шкіри над суглобами і температура на дотик нормальні. Рухи активні, вільні. Хрускоту при активних і пасивних рухах немає.
Зів спокійний. У легких дихання везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 хвилину.
Серцеві тони приглушені, ритм правильний. ЧСС 76 на хвилину, АТ 140/90 мм рт ст.
Мова вологий, чистий.
Живіт м'який, безболісний. Печінка і селезінка не пальпуються.
Симптомпоколачивания по поперекової області негативний з обох сторін.
Стілець і діурез у нормі.
Неврологічний статус
Психіка
Свідомість ясна, орієнтований у просторі та часі. Настрій рівне. Пам'ять збережена.
Менінгеальні симптоми : ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, симптоми Брудзинського негативні.
черепномозкових нервів
I пара - нюховий нерв. Нюх збережено. Нюхових галюцинацій немає.
II пара - зоровий нерв. Гострота зору не знижена. Цветоощущение не порушено. Випадання полів зору не виявлено.
III, IV, VI пари - окоруховий, блоковий, відвідний нерви. Зіниці правильної форми, величини, рівномірні. Обсяг рухів очних яблук в сторони, вгору, вниз повний. Косоокості немає. Парези і паралічі погляду не виявлені. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло жива, симетрична. Проба на конвергенцію і акомодацію не порушена.
V пара - трійчастий нерв. Болючість при тиску на точки виходу гілок трійчастого нерва (Надочноямкова, подглазнічная, підборіддя) відсутня. Болі і парестезії в області обличчя немає. Больова, температурна, тактильна чувтвітельность шкіри обличчя, слизової рота, носа, мови збережена. Смак на передніх 2/3 мови збережений. Жувальна мускулатура в нормі. Рухи нижньої щелепи вільні. Рогівковий, кон'юнктивальний, носової, нижньощелепний рефлекси збережені.
VII пара - лицевий нерв. Обличчя симетричне. Сльозотечі немає.
VIII пара - слуховий нерв. Слух не знижений. Шуму у вухах, гіперакузія, запаморочення немає. Ністагм не виявлено.
IX - X пари - язикоглоткового і блукаючий нерви. Ковтання нормальне. Звучність голосу нормальна. Рухливість м'якого піднебіння достатня. Смак на задньої третини мови нормальний. Салівація в нормі. Піднебінний, глотковий рефлекси збережені, рівномірні.
XI пара - додатковий нерв. Зовнішній вигляд грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібних м'язів нормальний. Обсяг активних рухів при поворотах голови, при підніманні плечей, при зближенні лопаток збережений.
XII пара - під'язиковий нерв. Зовнішній вигляд мови нормальний. Положення язика при висовиваніі середньої лінії. Обсяг активних рухів мови сторони, вгору, вниз повний. Вимова чітке, ясне.
Рухова сфера
Атрофії, гіпертрофії м'язів немає. Фібрилярні і фасцікулярниепосмикування відсутні. Незначний парапарез нижніх кінцівок. Контрактури немає. М'язовий тонус нормальний. Пасивні рухи можливі в повному обсязі. Феномен В«зубчастого колесаВ» не спостерігається. Синкинезии немає. Гіперкінези та гіпокінезії не відзначені.
Координація рухів: пальці-носова і п'яткової-колінної проби точні. Хворий стійкий в позі Ромберга. Хода без особливостей.
Рефлекторна сфера
Рефлекси променевозап'ястний, сухожилля біцепса, трицепса, нормальної амплітуди, однакові праворуч і ліворуч. Посилені ахіллове і колінні рефлекси з розширенням рефлексогенні зони.
Черевні рефлекси знижені, підошовні рефлекси живі, рівномірні. Патологічні рефлекси Бабинського позитивні. Клонуси стоп відсутні. Патологічні рефлекси на руках не виявлені. Хапального рефлексу немає. Рефлекси орального автоматизму, захисні рефлекси не виявляються.
Чутлива сфера
Болі відсутні. Болючості при натисканні на нервові стовбури немає. Антальгіческой пози у хворого не спостерігається.
У хворого спостерігається двостороннє розлад поверхневих видів чутливості по проводниковому типу. Хворий відзначає відчуття оніміння в нижніх кінцівках. Вище рівня реберної дуги всі види чутливості збережені.
Розладів кіркових функцій не виявлені.
Вегетативна нервова система
Шкіра звичайного пофарбування. Трофічних змін немає. Дермографізм білий, не стійкий. Потовиділення нормальне. Очі-серцевий в нормі. Екзофтальм немає. Симптом Горнера негативний. Ортостатична проба в нормі.
Дані параклінічних досліджень
1. ОАК (07.04.11)
- еритроцити: 5,0 - 1012/л
- Hb: 156 г/л
- лейкоцити: 17,4 - 109/л
- нейтрофіли:
а) паличкоядерні: 2
б) сегментоядерние: 85
- лімфоцити: 9
- моноцити: 4
- ШОЕ: 2 мм/год
2. Аналіз ліквору на плівку (07.04.11)
Протягом 24 чч плівка не утворилася
3. Глюкоза крові (06.04.11): 4,1 ммоль/л
4. Загальний аналіз ліквору (06.04.11)
Цукор: 4мл, б/кольоровому., прозорий
Білок: 0,14 г/л
Цитоз: 1 кл/1 м...
