ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Основний діагноз: постін'єкційних абсцесів верхньої зовнішнього квадранта лівої сідничної області.
Ускладнення: Ні.
Супутні захворювання: Ні.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
1. Прізвище, ім'я, по батькові:
2. Дата народження: 15.03.2024
3. Зріст: 1 м 58 см. Вага: 90 кг
4. Пол: Жіночий.
5. Домашня адреса:
6. Місце роботи та посада: ДФСК Локомотив, тренер.
7. Сімейний стан: Заміжня, має двох дітей.
8. Ким направлена: Дорожня поліклініка.
9. Дата надходження в стаціонар: 10.05.2023 р.
10. Через який час після початку захворювання госпіталізована: Через 11 днів.
11. Діагноз направив установи: постін'єкційних абсцес зовнішнього квадранта лівої сідничної області.
12. Діагноз при вступі: постін'єкційних абсцесів зовнішнього квадранта лівої сідничної області.
13. Діагноз клінічний:
Г? Основний: постін'єкційних абсцесів зовнішнього квадранта лівої сідничної області.
Г? Ускладнення: Ні.
Г? Супутні захворювання: Ні.
14. Операція: Хірургічна обробка гнійного вогнища (10.05.2023 р.)
15. Післяопераційні ускладнення: немає.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
На момент надходження пацієнтка пред'являла скарги на біль, припухлість, ущільнення в області верхнього зовнішнього квадранта лівої сідничної області, загальну слабкість. Біль має вогнищевий характер, без іррадіації; стійка, неінтенсивним і ниючого характеру; болю присутні всі час, посилюються під час сидіння. Мало місце підвищення температури до 37,5 0 С.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою протягом останніх двох тижнів. Зазначені скарги виникли після введення магнезії (препарат був введений бригадою швидкої допомоги з приводу гіпертонічного кризу). Поступово з'явилася припухлість, яка супроводжувалася болем. Потім розвивалася гематома, ущільнення до 3 см в діаметрі. До надходження в клініку лікувалася народними методами.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
1) Соціально-побутової анамнез: Пацієнтка проживає в упорядкованої квартирі в житловій зоні міста Мерефа. Харчування пацієнтки повноцінно в якісному і кількісному відношенні. Одяг пацієнтки відповідно сезону. Пацієнтка матеріально достатньо забезпечена.
2) Професійний анамнез: працює тренером в ДФСК Локомотив.
3) Перенесені захворювання: Хворіє 1-2 рази на рік ГРВІ, без ускладнень. Хронічних захворювань немає. Туберкульоз, сифіліс, і венеричні захворювання заперечує. Перенесла хворобу Боткіна в 1974 р.
4) Епідеміологічний анамнез: гемотрансфузій за останні 6 місяців не було. Контакти з інфекційними хворими заперечує. Інфекційний гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи, туберкульоз та сифіліс заперечує. За межі міста за останні 6 місяців не виїжджала.
5) Емоційно-нервово-психічний анамнез: Важким психоемоційним переживань не піддавалася.
6) Шкідливі звички: пацієнтка заперечує, отруєнь сурогатами алкоголю не було.
7) Спадковий анамнез: не обтяжений.
8) Алергічний анамнез: до харчових продуктах і лікарських препаратам не зазначає.
9) Сімейний анамнез: одружений, має двох дітей.
10) Гінекологічний анамнез: Менструації почалися з 13 років хворобливі, не регулярні, рясні, через 2.5 року менструації стали помірно болючі регулярні по 3-4 дні з інтервалом 28 днів. Було дві вагітності і двоє пологів. Народилися живі доношені хлопчики масою 3200 гр. і 3600 гр.
11) Інтоксикації, травми та операції: заперечує.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Загальний стан пацієнтки задовільний, свідомість ясна, положення вимушене на боці, температура тіла 36,7 0 С, пульс 75уд. /Хв., тиск 120/90 мм рт. ст., зріст 1 м 58 см, маса тіла 90 кг, статура гіперстенічна.
Голова мезенцефаліческая звичайної величини, обличчя спокійне. Мимовільних рухів голови (трясеніе), ритмічних погойдувань, рубців не виявлено. Головні болі бувають іноді, запаморочення заперечує.
Жіночні риси обличчя. Одутлості, асиметрії м'язів особи не виявлено.
Слизова оболонка очей рожева, волога, чиста. Склери не змінені. Набряк століття ("мішки" під очима) не визначається. Форма і рівномірність зіниць, реакція зіниць на світло без патології.
Форма рота правильна. Кути рота симетричні. Забарвлення губ не змінена. Висипань, на губах немає. Слизова оболонка ротової порожнини чиста, рожева. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десни не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, без тріщин і нальоту, сосочки виражені. Кровоточивість ясен заперечує. Зуби правильної форми, розташування, без патології. Місцевих патологічних процесів на мові не виявлено.
Пульсації сонних артерій, набухання і пульсації яремних вен не визначається. Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитовидна залоза нормальних розмірів, еластичної консистенції, безболісна. Симптоми Грефе, Мебіуса, Дерьлімпля, Штельвага негативні.
Забарвлення шкірних покривів не змінена. Еластичність шкіри збережена. Шкірні покриви чисті, рожеві. Підшкірно-жирова клітковина виражена слабо, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Підвищену ламкість нігтів заперечує. Набряки не виявлені. Лімфатичні вузли не видно і не пальпується.
Огляд по системах
1. Кістково-м'язова система: Атрофії мускулатури немає. Судоми заперечує. Правильна постава, хода без особливостей. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Дефекти, викривлення, вибухне та інші деформації кісток черепа, грудної клітки, хребта і кінцівок не визначаються. Переломи кісток пацієнтка заперечує.
Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. Набряклість і гіперемія прилеглих тканин не визначається.
Варикозного розширення вен, набряклості ніг не виявлено. Шкірні покриви без змін. Тремтіння кінцівок заперечує. Деформації, припухлості, гіперемії в області суглобів, рубців і виразок не визначається. Поверхня і стан нігтів не порушено. Плоскостопість заперечує. Нерівномірних потовщень немає.
2. Серцево-судинна система
Огляд. Грудна клітка в області серця не змінена. Вибухання грудної клітки в предсердечной області, деформацій і пульсацій не виявлено. Негативний верхівковий поштовх не визначається. Серцевий поштовх, ретростернальная і епігастральній пульсація не візуалізується. Видима пульсація великих артерій, набухання яремних вен, розширення підшкірних вен тулуба і кінцівок відсутні.
Пальпація. Серцевий поштовх, систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини пальпаторно не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається зліва в V міжребер'ї на 1.5 см досередини від лівої среднеключичной лінії, площею 1х1 см.
Пальпаторно верхівковий поштовх нормальної висоти і сили, помірно резистентний. Симптом "котячого муркотання" в навколосерцевої області, феномени систолічного, діастолічного тремтіння, ретростернальная і епігастральній пульсація пальпаторно не визначаються.
Перкусія.
Перкуторно межі відносної серцевої тупості:
Права межа
IV міжребер'ї біля правого краю грудини
Ліва ме...
