Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра гінекології
Історія хвороби
Основне захворювання: Ендометріоїдная кіста лівого яєчника
Супутні захворювання: Поліп ендометрія
Куратор: студентка V курсу Фалейчік Є. Л.
Зав. каф. д.м.н., професор Усанов В.Д.
Викладач: к.м.н., доцент Бауліна Н.В.
Пенза 2011
1. Паспортна частина
1. П.І.Б.:
2. Вік: років
3. Адреса:
4. Місце роботи, посада: Стоматологія, медична сестра
5. Сімейний стан: одружена
6. Національність: російська
7. Дата та час надходження: 05.04.2023 р. 10:30 - 10:50
8. Дата початку курації: 08.04.11г.
2. Скарги
Пацієнтка пред'являє скарги на ниючі болі внизу живота зліва в протягом останніх 6 місяців, не зменшуються після прийому анальгетиків. Болі посилюються при виконанні фізичного навантаження.
3. Історія цього захворювання
Вважає себе хворою з 2009 р., коли стали турбувати ниючі болі внизу живота і хворобливе сечовипускання. Звернулася на консультацію до лікаря, був поставлений діагноз кіста правого яєчника. Через 2 тижні пацієнтку прооперували (цистектомія праворуч). Проводилися періодичні обстеження у гінеколога. 6 місяців тому з'явилися ниючі болі внизу живота зліва. Хвора звернулася до лікаря, було зроблено УЗД, був поставлений діагноз: Кіста лівого яєчника, поліп ендометрію. Було рекомендовано оперативне лікування. 5.04.2023 поступила в МКЛ ШМД ім. Захар'їна на хірургічне лікування з приводу кісти лівого яєчника.
4. Історія життя
Хвора народилася 1966 Вагітність і пологи у матері протікали без ускладнень. Росла і розвивалася відповідно статтю і віком. У школу пішла з 7 років. Освіта середня. Після закінчення школи поступила вчитися в медичне училище. Після окончнія училища влаштувалася працювати медичною сестрою. Матеріально-побутові умови вважає хорошими.
Шкідливі звички: не курить, алкоголь і наркотики не вживає.
Перенесені захворювання:
а) Перенесені захворювання: ангіни, вітряна віспа в дитинстві, ГРВІ.
б) Травматичні ушкодження - немає
в) Перенесені операції - апендектомія в 1992 р.
Епідеміологічний анамнез: гепатит В, туберкульоз, малярію, венеричні хвороби заперечує.
Алергологічний анамнез: без особливостей.
Гемотрансфузія: не було
Спадковість: не обтяжена.
Статевий анамнез: менструації з 14 років, регулярні, по 3-4 дні, наступають через 30 днів, безболісні, помірні. Дата останньої менструації 15.03-18.03 2011
Паритет: початок статевого життя в шлюбі з 20-ти років. Було 2 вагітності (одна вагітність закінчилася пологами в терміні 39 тижнів в 1988 р без ускладнень, а одна абортом в 1990 р. У терміні 3-4 тижні вагітності). Вагітність і пологи були без ускладнень.
Status praesens. Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Тип статури нормостеніческій. Постава пряма. Температура тіла 36,5 в—¦ С.
Тіпобіологіческая оцінка: Зростання 163 см. Вага 73 кг. ІМТ 27. Оволосіння за жіночим типом, нігті без змін.
Оцінка молочних залоз по Таннера.
Vстадія - сосок виступає над поверхнею молочної залози. Ареола утворює єдиний контур стели молочної залози. Молочні залози м'які, безболісні, без ущільнень.
Шкірні покриви нормальної забарвлення. Слизова ротової порожнини, кон'юнктиви склер чисті, рожеві, вологі. Розвиток підшкірно-жирової клітковини - виражене.
Лімфатичні вузли - не пальпуються. Розвиток м'язової маси задовільний, тонус м'язів збережений. Форма кісток відповідає нормостеніческому типу. Болючості при поколачивании не виявлено. Суглоби: конфігурація суглобів в нормі. Обсяг активних і пасивних рухів не змінений.
5. Система дихання
Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая. Ключиці симетричні, надключичні і підключичні ямки рівні злегка згладжені. Лопатки щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітки. Ширина міжреберних проміжків близько 1 см, косонісходящая хід реберних дуг. Співвідношення переднезаднего розміру і бічного розміру становить приблизно 2:3. Грудна клітка симетрично бере участь в акті дихання. Тип дихання грудний. Дихання безшумне, середньої глибини, ритмічне. ЧД 16 разів на хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:1.
При пальпації грудна клітка безболісна, голосове тремтіння не змінено. Еластичність грудної клітки в передньо-задньому і поперечному напрямках помірна.
Топографічна перкусія
Верхня межа легень
Праворуч
Зліва
Висота стояння верхівок спереду
На 3 см вище ключиці
На 3 см вище ключиці
Висота стояння верхівок ззаду
На рівні остистого відростка С VII
На рівні остистого відростка С VII
Ширина полів Креніга
7 cм
7 см
Нижня межа легень
Праворуч
Зліва
За окологрудіннойлінії
У 6 міжребер'ї
Чи не визна.
За средінноключічной лінії
На рівні VI ребра
Чи не визна.
По передній пахвовій лінії
На рівні VII ребра
На рівні VII ребра
За середньої пахвовій лінії
На рівні VIII ребра
На рівні VIII ребра
За задній пахвовій лінії
На рівні IX ребра
На рівні IX ребра
За лопатки лінії
На рівні X ребра
На рівні X ребра
За навколохребцеві лінії
На рівні остистого відростка Th XI
На рівні остистого відростка Th XI
При аускультації легень на симетричних ділянках грудної клітини виявлено везикулярне дихання, побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки однакова, не змінена.
Система органів кровообігу.
При огляді області серця пульсація верхівкового поштовху, серцевого поштовху, епігастральній пульсація і пульсація судин у 2 міжребер'ї візуально не визначається.
Верхівковий поштовх локалізований в 5межреберье на 1см досередини від средінноключічной лінії. Верхівковий поштовх і епігастральній пульсація не визначаються.
Перкусія
Межі відносної тупості серця
міжребер'ї
Ставлення до топографічної лінії
Права
У 5-му
По правому краю грудини
Ліва
У 5-му
На 1 см назовні від средінноключічной лінії
|
