Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії в дитячому віці
Антигіпертензивна лікування починають з мінімальної дози і лише одним лікарським препаратом. Бажано використання препаратів пролонгованої дії, що забезпечують контроль артеріального тиску протягом 24 год при одноразовому прийомі. Монотерапія має незаперечну перевагу перед комбінованою терапією, оскільки дає менше побічних явищ, пов'язаних із взаємодією двох або трьох ліків, надає спотворювального впливу на серцево-судинну систему та метаболічний профіль. При недостатньому ефекті доцільно збільшити дозування лікарського засобу. Монотерапія вважається неуспішною, якщо при поступовому нарощуванні дози препарату задовільного ефекту не досягається. У цьому випадку, а також при поганій переносимості лікарського засоби необхідна його заміна на препарат іншого класу.
Комбінована гіпотензивна терапія
Комбінована гіпотензивна терапія можлива при неефективності монотерапії.
Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8-12 тижнів від початку лікування. Оптимальна тривалість медикаментозної терапії визначається індивідуально в кожному конкретному випадку. Мінімальна тривалість медикаментозного лікування - 3 місяці, переважніше - 6-12 місяців. При адекватно підібраної терапії після 3 місяців безперервного лікування можливе поступове зниження дози препарату аж до повної його відміни з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ. Контроль ефективності немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз в 3 місяці [4].
Використання антигіпертензивних препаратів у дітей та підлітків ускладнено недостатньою науковою базою даних, що стосуються ефективності лікарських препаратів і особливостей їх фармакокінетики у дітей, а також відсутністю рекомендацій зі боку виробників ліків по застосуванню багатьох препаратів в дитячому та підлітковому віці. Істотно ускладнює застосування антигіпертензивних препаратів відсутність чітких вікових формулярних рекомендаці
й [4]. До щастя, FDA в 1997 р. закликала спонсорувати дослідження в області антигіпертензивної терапії у дітей. Ці дослідження збільшили кількість інформації щодо педіатричних дозувань, безпеки та ефективності антигіпертензивних засобів у дитячому віці. Рекомендовані педіатричні дози для антигіпертензивних засобів наведені в табл. 4.
В даний час в лікуванні АГ у дітей та підлітків є досвід використання великого числа антигіпертензивних препаратів п'яти основних груп:
В· інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ);
В· блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА);
В· бета-адреноблокатори (Бета-АБ);
В· дигідропіридинові антагоністи кальцію (АК);
В· Атіазідние діуретики (ТД).
Можливість призначення цих препаратів була показана в рандомізованих, плацебо-контрольованих, клінічних дослідженнях або в серії клінічних випробувань. Деякі препарати включені в цей перелік на підставі сформованої думки експертів [4].
ІАПФ
До цієї групи ліків відносяться препарати, що блокують перетворення неактивного пептиду - ангіотензину I в активну сполуку - ангіотензин II. ІАПФ надають гіпотензивну дію, мало впливаючи на серцевий викид, частоту серцевих скорочень (ЧСС) і швидкість клубочкової фільтрації.
Препарати цієї групи поєднують в собі переваги в плані ефективності, низької частоти побічних ефектів, забезпечення високої якості життя з доведеним кардіо-, Васкул-і ренопротектівним дією, а також, що особливо важливо, зниження частоти серцево-судинних ускладнень і збільшення тривалості життя хворих при тривалому застосуванні.
ІАПФ є метаболічно нейтральними препаратами: на тлі їхнього застосування немає змін ліпідного профілю, сечової кислоти, рівня глюкози в крові та інсулінорезистентності (останні показники, за деякими даними, можуть навіть поліпшуватися) [15]. У відповідності з останніми рекомендаціями ІАПФ можуть бути призначені хворим АГ в якості монотерапії як препарати першого вибору. Особливі показання: цукровий діабет, метаболічний синдром, порушення функції нирок, протеїнурія [4].
ІАПФ показані хворим з АГ у вигляді монотерапії або у поєднанні з іншими препаратами за винятком гіпертензії, розвинулась внаслідок одностороннього стенозу ниркової артерії єдиної нирки (абсолютне протипоказання) і двостороннього стенозу ниркових артерій. До протипоказань також відносять вагітність, гіперкаліємію, ангіоневротичний набряк.
З ускладнень і побічних ефектів ІАПФ рідко, але зустрічається гепатотоксичність (холестаз і гепатонекроз). Нейтропенія (агранулоцитоз) може розвинутися при застосуванні високих доз ІАПФ хворими з колагеновими і порушеною нирковою функцією через 3-6 місяців з початку лікування. Зазвичай кількість лейкоцитів відновлюється в Протягом трьох місяців після скасування ліки. Ангіоневротичний набряк (раптове порушення ковтання, дихання, одутлість обличчя, губ, рук, захриплість) - особливо при прийомі початкової дози - вимагає призначення іншого препарату. Зміна біохімічних показників (збільшення рівнів сечовини, креатиніну, калію плазми та зменшення натрію) відбувається переважно у хворих з порушеною функцією нирок. Кашель (непродуктивний, персистуючий) виникає в Протягом першого тижня, приступообразно, доводячи до блювоти. Проходить через кілька днів після відміни препарату.
Рекомендується контроль калію, функції нирок, контроль лейкоцитарної формули крові кожні 8 тижнів лікування, при лікуванні дівчаток-підлітків тест на вагітність кожні 8 тижнів лікування
Є досвід використання наступних препаратів: каптропріл, еналаприл, фозиноприл, лізиноприл, Раміприл.
БРА - новий клас антигіпертензивних препаратів з доведеним антигіпертензивним ефектом і органопротектівнимі властивостями. Призначення БРА (через їх тератогенного ефекту) у сексуально активних дівчат-підлітків можливо тільки на тлі безпечної та надійної контрацепції.
На відміну від ІАПФ БРА не викликають кашель, в іншому основні побічні ефекти і протипоказання, особливі показання та особливі зауваження збігаються з такими для ІАПФ.
Є досвід використання наступних препаратів: лозартан, ірбесартан, кандесартан [4].
Бета-АБ. Раніше вважалося, що бета-АБ поряд з тіазидними діуретиками є основними лікарськими засобами для лікування АГ у дітей та підлітків.
В даний час, у зв'язку з появою нових антигіпертензивних препаратів інших груп, їх застосування у дітей та підлітків обмежено [4].
Основні побічні ефекти: брадикардія, атріовентрикулярна блокада, депресія, емоційна лабільність, безсоння, погіршення пам'яті, стомлюваність, бронхоспастичні реакції, гіперглікемія, м'язова слабкість, порушення потенції у юнаків.
Протипоказання: бронхообструктивні захворювання легень, порушення провідності, депресія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія у спортсменів, фізично активних пацієнтів і сексуально активних юнаків.
Особливі показання: гіперкінетичний тип кровообігу, тахіаритмії, гиперсимпатикотония.
При прийомі всередину бета-адреноблокатори знижують АТ протягом декількох годин, стабільний ж гіпотензивний ефект настає тільки через 2-3 тижні.
Одне з привабливих властивостей бета-АБ - сталість їх гіпотензивного ефекту, який мало залежить від фізичної активності, положення тіла, температури і може підтримуватися при прийомі достатніх доз препаратів протягом тривалого часу.
Особливі зауваження: контроль рівня глюкози, ліпідів у крові, контроль ЕКГ через кожні 4 тижні від початку лікування, регулярна оцінка емоційного стану пацієнта, оцінка м'язового тонусу.
Є досвід використання наступних препаратів: пропранолол, метопролол, атенолол, бісопролол/гідрохлортіазид.
АК (ди...
