Зміст
Список скорочень
Введення
Глава I. Огляд літератури
Глава II. Матеріал і методи дослідження
2.1 Загальна характеристика хворих
2.2 Лазерні установки
2.3 Методики дослідження
2.3.1 Електрокардіографічної дослідження
2.3.2 Холтерівське моніторування
2.3.3 Ехокардіографія
2.3.4 Велоергометрія
2.3.5 коронароангіографії, вентрикулографія
2.3.6 Стрес - ехокардіографія
2.3.6.1 Сресс-ЕхоКГ з ВЕМ
2.3.6.2 Стрес-ЕхоКГ з добутаміном
2.3.6.3 ЕхоКГ з нітрогліцерином
2.3.7 Радіонуклідні методи дослідження
2.3.7.1 Планарная сцинтиграфія
міокарда з 201Tl
2.3.7.2 однофотонна емісійна комп'ютерна томографія міокарда
2.3.7.3 ЕКГ-синхронізована томосцінтіграфія міокарда
2.3.8 Біохімічні дослідження
2.3.9 Гістологічні та морфологічні дослідження
2.3.10 Статистична обробка
Глава III. Клінічна характеристика хворих. Показання до операціям, типи виконаних втручань
3.1 Клінічна характеристика хворих
3.2 Відбір хворих на операцію ТМЛР
3.3 Показання до поєднаним операціях ТМЛР
3.4Методіка оперативних втручань
3.5 Ведення хворих в ранньому післяопераційному періоді
3.6 Обговорення матеріалу исследовани
Гл
ава IV. Клінічні результати та обговорення
4.1 Безпосередні результати операцій
4.1.1 Особливості інтраопераційного і найближчого післяопераційного періоду. Оцінка інтраопераційної травми міокарда
4.1.2 Аналіз летальності та ускладнень
4.2 Обговорення безпосередніх результатів операцій
4.3 Обстеження хворих через 3 місяці після операцій
Висновок
Висновки
Практичні рекомендації
Список літератури
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ.
АКШ - аортокоронарне шунтування
ВАБКО - внутрішньоаортальна балонна контрпульсації
ВТК - гілка тупого краю
ВЕМ - велоергометрія
ДВ - діагональна гілку
ІХС - ішемічна хвороба серця
КА - коронарна артерія
КФК - креатинфосфокиназа
ЛШ - лівий шлуночок
ЛКА - ліва коронарна артерія
ЛП - ліве передсердя
МЖП - міжшлуночкової перегородка
Мірму - мінімальноінвазівная реваскуляризація міокарда
МПМ - мале пошкодження міокарда
ОВ - обвідна гілку
ГІМ - гострий інфаркт міокарда
ПКА - права коронарна артерія
ПМЖВ - передня міжшлуночкової гілку
ПЕТ - позитронно-емісійна томографія
РФП - радіофармпрепарат
СЦМ - сцинтиграфія міокарда з 201-Tl
ТЛБАП - транслюмінальна балонная ангіопластика
ТМЛР - трансміокардіальная лазерна реваскуляризація міокарда
ФВ ЛШ - фракція викиду лівого шлуночка
ЧПЕС вЂ‹вЂ‹- черезстравохідна стимуляція передсердь
ЧПЕХО КГ - черезстравохідна ехокардіографія
ЕКГ - електрокардіографія
ЕХО КГ - ехокардіографія
ВСТУП
Актуальність проблеми.
Ішемічна хвороба серця (ІХС) на сьогоднішній день залишається однією з провідних причин смертності в усьому світі. Крім того, вона супроводжується значним числом ускладнень з симптомами стенокардії, аритмії серцевої недостатності, пов'язаної з ішемічною дисфункцією лівого шлуночка серця. Незважаючи на величезні успіхи в традиційних методах медикаментозного та хірургічного лікування ІХС, таких як аортокоронарне шунтування і транслюмінальна балонна ангіопластика, всі ще залишається цілий ряд хворих, яким ці методи застосувати не вдається. Це, насамперед пацієнти, у яких шунтування коронарних артерій технічно не представляється можливим. Сюди входять дифузні атеросклеротичні ураження коронарних артерій, ураження дистального русла, або коронарні артерії невеликих розмірів, непридатні для накладання анастомозів і ангіопластики. Ось чому величезне значення в даний час надається вивченню альтернативних методів реваскуляризації, і зокрема, трансміокардіальная лазерна реваскуляризації міокарда (ТМЛР).
Початок експериментальним дослідженням поклали роботи J. Wearn [202] і C. Beck [34]. Вони вивчали теоретичну можливість надходження крові в міокард прямо з порожнини лівого шлуночка за спеціально створеним каналах. За основу бралася модель перфузії міокарда у рептилій, у яких система коронарних артерій відсутня, а кров доставляється з порожнини серця в синусоїди.
У 60-ті роки роботами P. Sen [176], R. Piffare [163] та ін [99] були продовжені експериментальні дослідження по створення штучних трансміокардіальная каналів методом акупунктури. Незважаючи на обнадійливі результати, дана методика деякий час перебувала в тіні зважаючи підвищеного інтересу в 60-70-і роки до хірургічного лікуванню ішемічної хвороби серця за допомогою АКШ.
Новий етап у розвитку даного напрямки реваскуляризації міокарда почався в 1981 році роботами M. Mirhoseini і M. Cayton [135]. Вони запропонували висвердлювати канали в міокарді з допомогою СО2 лазера. Мета цього методу полягала в створенні можливості прямого попадання крові з лівого шлуночка в міокард. Основою для активного вивчення, розвитку і клінічного застосування цього методу був той виражений клінічний ефект, який він виробляв у хворих зі стенокардією. За даними D. Cooley і співавт. [45] середній функціональний клас стенокардії (CCS) після ТМЛР зменшився з 3,76 до 2,40 через 3 місяці і далі до 1,50 через 6 місяців. Причому зазначено, що стан хворих після операції поліпшується поступово протягом 1 року.
Спочатку процедура ТМЛР здійснювалася переважно одночасно з АКШ та використанням штучного кровообігу. Із створенням нових високоенергетичних 850 і 1000 Вт лазерів з'явилася можливість пробивати канали в міокарді протягом одного серцевого скорочення, тобто виконати дану операцію на б'ється серцем. Це послужило новим поштовхом до подальшого розвитку методу. Число подібних операцій в світі неухильно зростає. Якщо до 1995 року було зроблено всього 300 операцій ТМЛР в 25 медичних центрах, то до кінця 1998 року з використанням нових високоенергетичних СО2 лазерів виконано близько 4 тисяч подібних втручань.
Результат операції зазвичай оцінюється по поліпшенню самопочуття хворих, підвищенню толерантності до фізичному навантаженні, зменшенню клініки стенокардії та переводу хворих в інший функціональний клас. З метою об'єктивізації результатів реваскуляризації міокарда застосовують навантажувальні проби, сцинтиграфію міокарда з 201Tl, ПЕТ.
Як відомо, перша операція ТМЛР виконувалася в поєднанні з АКШ. Як тільки була доведена принципова можливість виконання ТМЛР, і по мірі того, як були сконструйовані відповідні лазерні установки, що дозволяють убезпечити операції, ТМЛР стали застосовувати як ізольованих процедур.
Однак, як показала історія, необхідність в інтегрованих операціях не відпала. Більш того, як виявилося, в ряді випадків така комбінація втручань не тільки бажана, але й обов'язкове.
Як відомо, наявність поразок у дистальних сегментах коронарних артерій не впливає на безпосередні результати АКШ. Однак, у віддалені терміни наявність дистальних звужень і дифузного ураження русла коронарних артерій суттєво збільшує число ускладнень, кількість випадків з поверненням стенокардії, помітно вкорочує терміни ефективного функціонування шунтів і, нерідко, закінчується фатально [94, 122, 168]. Як вказують H. Schaff і співавт. [171] наявність нешунтабельних коронарних артерій є найбільш значним прогностичною ознакою віддалених ускладнень і летальності після АКШ.
З іншого боку, з урахуванням сучасних уявлень про механізми ефективності ТМЛР, все більше авторів сходиться на думці, що незважаючи на те, що у більшості хворих з кінцевою стадією ураження коронарних артері...
