Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації
Державна освітня установа вищої професійної освіти
Алтайський державний медичний університет Росздрава
педіатричний факультет
Кафедра внутрішніх хвороб педіатричного, стоматологічного і медико-профілактичного факультетів
Завідувач кафедри: проф. Молчанов А.В.
Академічна історія хвороби
Машукова Раїса Петрівна, 67 років
Клінічний діагноз : Гіпертонічна хвороба 3 ступеня, 3 стадії, група дуже високого ризику. (Абдомінальне ожиріння, гіпертрофія лівого шлуночка, гіперхолестеринемія, гіпертонічна ретинопатія). Гіпертонічний криз від 20.02.08г, 1 типу, неускладнений
Супутні захворювання : ідіопатичний остеоартроз кульшових суглобів. Варикозна хвороба нижніх кінцівок, форма 2, ХВН 2 ст.
Куратор : Третьякова Ю.В., 431 група
Термін курації: 28.02-4.03.08
Викладач : Кузнецова А.В.
Барнаул
2008
Офіційні дані
ПІБ: Машукова Раїса Петрівна
Вік: 67 років
Професія: пенсіонерка
Домашня адреса: м. Барнаул, вул. Е.Алексеевой, 55-5-25
Дата надходження в клініку: 21.02.08
Дата початку курації: 28.02.08
Скарги
Основні скарги: на головні болі в потиличній, тім'яної, лобної області, стискаючого характеру, періодичні, що виникають при хвилюванні, фізичному навантаженні, купируются прийомом Енап, у спокої. На тяжкість в скроневій і лобному відділі голови, що виникає у вечірній час і при хвилюванні. На періодичні запаморочення, що супроводжуються порушенням зору у вигляді пелени і миготіння В«мушокВ» перед очима, шумом у вухах.
Додаткові скарги: на помірні постійні болі в тазостегнових суглобах, що посилюються при ходьбі, тривалому стоянні, що стихають у спокої. На постійне порушення рухливості, відчуття скутості в тазостегнових суглобах. На важкість у ногах до вечора,
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2004 року, коли вперше з'явилися головні болі, тупі, періодичні, виникають переважно по вечорах, а також після фізичного навантаження, болі купировались самостійно; запаморочення, що супроводжується блювотою; підвищення артеріального тиску до 160/100 мм.рт.ст. За медичною допомогою звернулася в лікарню, пройшла курс лікування і була виписана з діагнозом: гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, 3 ризик. Хвора була поставлена ​​на диспансерний облік у терапевта, були призначені такі препарати: еналаприл, індапамід, ЕГІЛОК. Лікування отримувала нерегулярно, при поліпшенні стану припиняла прийом ліків. З 2005-2007 роки відзначала періодичне підвищення артеріального тиску да 150/100 мм.рт.ст., які купований прийомом Енап. У 20 лютого 2008 року у хворої після психо - емоційного стресу настало погіршення стану: з'явилася пульсуючий головний біль в потиличній і тім'яній області голови, яка не купірувався прийомом звичайних доз ліків, з'явилася нудота, блювання, з'явилося порушення зору у вигляді пелени, миготіння В«мушокВ» перед очима, шум у вухах, артеріальний тиск підвищився до 200/110 мм. рт. ст. Викликала лікаря додому, було дано направлення на госпіталізацію, 21.02.08 госпіталізована в терапевтичне відділення МЛ № 3. За час перебування в стаціонарі відзначає поліпшення стану - головні болі, запаморочення відсутні, порушення зору, шум у вухах - зменшилися, АТ знизилося до 140/90 мм.рт.ст.
Anamnesis vitae
Общебіографіческіе відомості: Народилася 10 листопада 1940 в с. Зав'ялова, в 1958 році переїхала в м. Барнаул.
Соціальний анамнез: народилася в повній сім'ї, була другим дитиною з трьох. Матеріальна забезпеченість і умови харчування сім'ї були незадовільні. Росла і розвивалася нормально, в фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставала.
Професійний анамнез: трудову діяльність почала з 16 років, працювала в колгоспі на сільгоспроботах, Закінчила ПТУ, працювала кухарем-кондитером. Професійні шкідливості: робота, пов'язана з тривалим стоянням на ногах. З 55 років на пенсії.
Побутовий анамнез: проживає в упорядкованій однокімнатній квартирі, в якій проживає три людини. Харчування регулярне, режим дотримується.
Акушерсько-гінекологічний анамнез:
Менструації почалися в 13 років, регулярні, безболісні. Початок статевого життя 18 років. Вагітностей 10, пологів 3. Менопауза з 45 років, клімактеричний період без особливостей.
Страховий анамнез: на пенсії з 55 років
Перенесені захворювання : гострий панкреатит 2004 г
Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Травми, гемотрансфузії заперечує. Перенесла операції: апендектомія - 1987р, оперативне лікування панкреатиту - 2004
Епідеміологічний анамнез: контакт з інфекційними хворими і високо лихоманить заперечує.
Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти не було.
Хронічні інтоксикації : не курить, алкоголь, наркотики не вживає.
Status praesens communis
Загальний огляд
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення хворої активне, статура пропорційне, конституція гіперстенічна, хода важка, постава пряма. Зріст 165 см, маса тіла 90 кг. Індекс маси тіла 27.3 кг/м 2 (надлишкова маса). Температура тіла нормальна (36,7).
Дослідження окремих частин тіла
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Еластичність шкіри знижена. Стоншування або ущільнення шкіри не відмічається. Вологість помірна. На шкірі передньої, задньої поверхонь грудної клітки велика кількість гемангіом, на шкірі нижніх кінцівок пігментація, трофічні порушення. Нігті правильної форми, ламкість, поперечна смугастість не відзначається. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надлишково, товщина складки в підключичної області 2,5 см. Найбільше відкладення жиру на животі. Набряків немає.
Потиличні, шийні, підключичні, надключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, пахові, підколінні, лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпуються підщелепні лімфовузли з обох сторін, розміром з горошину, округлої форми, еластичної консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні зі шкірою, навколишніми тканинами і між собою. Виразок, свищів немає.
Підшкірні вени: при огляді на обох гомілках по медіальній поверхні є варикозне розширення вен, шкіра на гомілках пігментована. Ознак запалення і тромбів немає.
Голова овальної форми, положення її пряме. Симптом Мюссе негативний. Шия пряма. Щитовидна залоза при пальпації м'яка, консистенція еластична, вузлів немає, безболісна, розміри її не збільшені. Особа вираз обличчя живе. Очна щілина розширена. Повіки блідо-рожевого кольору. Птоз, набряклість, тремтіння, ячмінь, ксантелазми, дерматоміозіновие окуляри відсутні.
Очне яблуко: западіння, випинання відсутні. Кон'юнктива блідо-рожевого кольору, волога, крововиливів немає. Склери білого кольору, ін'екцірованіе судин не відзначається. Зіниці круглої форми, реакція на світло пряма і співдружніх збережена. Симптоми Греффе, Штельвага, Мебіуса негативні.
Ніс кирпатий, виразок на кінчику носа немає, крила носа в акті дихання участі не беруть.
Кути рота симетричні, губи рожевого кольору, вологі, висипань, тріщин немає. В«Симптом кисетаВ» негативний. Слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, енантему немає. Десни бліді, не кровоточать, щільно охоплюють шийки зубів. Запаху з рота немає. Зуби щільно прилягають один до одного, санувати, зубного каменю немає.
87654321 12345678 з - Здоровий зуб
87654321 12345678 про - зуб відсутній
...
