ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
хворого
Клінічний діагноз:
а). Основне захворювання: аденоїди III ст.;
б). Супутні захворювання: ГРЗ
в). Ускладнення основного захворювання: -.
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
АНАМНЕЗ
1. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
( ANAMNESIS MORBI )
1.1. Скарги хворого при вступі. Скаржиться на утруднене носове дихання, часті нежиті.
1.2. Розвиток і перебіг хвороби. Вважає себе хворим з дитинства. У листопаді 2005 року перебував у відділенні оториноларингології, де була проведена першим етапом двостороння тонзилектомії; було рекомендовано проведення через 3 місяці аденотомії, по приводу чого поступив в ЛОР-відділення 1 РКБ; діагноз при надходженні: гіпертрофія аденоїдів.
2. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
( ANAMNESIS VITAE )
Місце народження - село Шолья, Камбарскій район. У ранньому віці в розвитку від однолітків не відставав. Освіта - неповна середня спеціальне. Матеріально-побутові умови задовільні. З перенесених захворювань відзначає ангіни, грип, ГРЗ; туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна заперечує. Спадковість не обтяжена. У родичів були відсутні туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, психічні хвороби та злоякісні новоутворення. Алергологічний анамнез без особливостей. Переливання крові не проводилося.
об'єктивне дослідження
Status praesens objectivus . Загальне стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Статура правильне. Шкірні покриви чисті. Підщелепні лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні. Артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст., частота серцевих скорочень 72 за хвилину. Живіт м'який, безболісний.
LOR - status .
Ніс. Форма зовнішнього носа не змінена. Носове дихання утруднене. Слизова оболонка носа і нижніх носових раковин набрякла, нижні носові раковини застійні, з синюшним відтінком. В носових ходах міститься слизовий секрет.
Порожнина рота. Переддень вільно. Відкривання рота вільне. Зуби інтактні. Слизова оболонка рожева, волога. Мова по середній лінії.
ротоглотки. М'яке небо рухомо. Передні піднебінні дужки блідо-рожевого кольору. Міндаліковие ямки рубцовоізменени. Задня стінка глотки блідо-рожевого кольору, волога.
Носоглотка. При задній риноскопії визначається аденоїди III ст. Леміш по середній лінії. Гирла євстахієвих труб вільні.
Гортань. Голос гучний. Дихання вільно. При зовнішньому огляді конфігурація гортані не змінена. Черпалонадгортанной зв'язки контуріруются. Грушоподібні синуси вільні. Черпаловідние хрящі не змінені. Істинні голосові складки білого кольору, рухливість їх збережена в повному обсязі. Помилкові голосові складки рожевого кольору. Подскладочное простір вільно.
Вуха. Вушна раковина звичайної форми. Область соскоподібного відростка не змінена. Зовнішній слуховий прохід вільний. Барабанна перетинка сірого кольору з розпізнавальними пунктами.
Слуховий паспорт.
AD
AS
сш
6 м
ШР
6 м
Більше 6 м
рр
Більше 6 м
20 сек
З 128 (возд. провід.)
20 сек
10 сек
З 128 (кісткова провід.)
9 сек
19 сек
З 2048 (возд. провід.)
20 сек
+
R
+
W
+
G
+
I ступінь
Прохідність слухових труб
I ступінь
Висновок по дослідженню слухового аналізатора: функція слухового аналізатора не змінена.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: аденоїди III ступеня.
ПЛАН ДОДАТКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Лабораторні дослідження:
- повний аналіз крові
- аналіз сечі
2. Інструментальні дослідження:
- рентгенографія носоглотки в бічній проекції
ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І Інструментальних досліджень
1. Дані лабораторних досліджень.
1). Аналіз сечі (27.02.05 р.):
Колір - солом'яно-жовтий
Реакція - кисла
Питома вага - 1016 (в нормі 1012-1025)
Прозора
Лейкоцити - 0-1 в п/зр. (В нормі 0-3 в п/зр.)
Білок - 0 г/л
Висновок: аналіз сечі в нормі.
2). Повний аналіз крові (2.03.06 р.):
WBC - 6,4 в€™ 10 9 (в нормі 4-9 в€™ 10 9 )
RBC - 4,69 в€™ 10 12 (в нормі 4,5-5 в€™ 10 12 )
HGB - 154 г/л (в нормі 120-180 г/л)
HCT - 0,340 (в нормі 0,36-0,48)
MCV - 72 фл (у нормі 75-95 фл)
MCH - 32,8 пг (в нормі 28-34 пг)
MCHC - 452 г/л (в нормі 300-380 г/л)
PLT - 267 в€™ 10 9 (в нормі 150-400 в€™ 10 9 )
Нейтрофіли юні - 0% (в нормі 0-1%)
Нейтрофіли паличкоядерні - 2% (у нормі 1-5%)
Нейтрофіли сегментоядерние - 48% (у нормі 47-72%)
базофіли - 0% (в нормі - 0-1%)
Еозинофіли - 1% (в нормі - 0,5-5%)
Лімфоцити - 45% (у нормі 19-37%)
Моноцити - 4% (у нормі 3-9%)
ШОЕ - 12 мм/год (у нормі 4-10 мм/год)
Час згортання - 4'10'' (у нормі 8-12 ')
Час кровотечі - 1'00'' (у нормі не більше 4 ')
Висновок: загальний аналіз крові в нормі.
2. Дані інструментальних досліджень.
1). Рентгенографія носоглотки в бічній проекції (3.03.06 р.)
Висновок: По рентгенограмі носоглотки в бічній проекції від 3.03.06 р. відзначається додаткове м'якотканні освіту, що займає весь просвіт носоглотки.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ. На підставі скарг, історії розвитку захворювання, додаткових методів дослідження ставиться діагноз -
а). Основне захворювання: аденоїди III ступеня;
б). Супутні захворювання: ГРЗ;
в). Ускладнення основного захворювання: -.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. Оперативне лікування (аденотомия).
Хід операції: після премедикації атропіном і промедолом і проведення місцевої анестезії 10% розчином лідокаїну за допомогою аденотома Бекмана проведена аденотомия. Зупинка кровотечі самостійна.
2. Консервативне лікування.
В· Промивання порожнини носа ізотонічним розчином натрію хлориду;
В· Складна мазь на турундах;
В· Галазолін - по 2-3 краплі 0,1% розчину 2-3 рази на день у кожну половину носа;
В· Етамзілат - по 1 таблетці (0,25 г) 3 рази на добу;
В· Діазолін - по 1 драже (0,1 г) 2 рази на день;
В· Тетерацікліна гідрохлорид - по 2 таблетки (0,1 г) 3 рази на день.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Оториноларингологія. Навчальне видання. В.Т. Пальчун, А.І. Крюков. - Курськ: КДМУ, Москва: В«ЛітераВ», 1997 р. - 512 с.
2. Вахрушев Я.М. - Безпосереднє дослідження хворого. Навчальний посібник. - Іжевськ: Експертиза, 2002. - 225 с.
3. Лабораторні методи діагностики: навчальний посібник/Сост. Я.М. Вахрушев, Є.Ю. Шкатова. - М.: Видавництво В«АНКВ», 2004. - 80 с.
4. План клінічного обстеження хворого. Методичні рекомендації/Сост. Я.М. Вахрушев, Л.І. Єрмолова, Є.В. Бєлова. - Іжевськ: Експертиза, 2002. - 16 с.
5. Лікарські кошти. М.Д. Машковский, т. I, II. - М.: Медицина, 1993.
6. Харкевич Д.А. Фармакологія: Підручник. - М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 664 с.
