Санкт-Петербурзький Державний Університет
П.І.Б. Щ. В. С.
Вік 66 року (дата народження 29.09.2023 р.)
Пенсіонер. Інвалід II групи
Проживає в Санкт-Петербурзі
Поступив 17.10.2023 р.
Клінічний діагноз.
ІХС. Нестабільна стенокардія напруги. IV Ф.К. Атеросклеротичний кардіосклероз.
Артеріальна гіпертензія ниркового генезу. Симптоматична ренопаренхіматозна гіпертонія. III cтепень. Ш стадія. IV ур. ризику.
Ускладнення.
Миготлива аритмія (тахісістоліческаяформа). Постійна форма.
ТЕЛА від 13.10.07 р. Правосторонній гідроторакс. Хронічна серцева недостатність. III Ф.К. NYHA.
Супутні захворювання.
Стан після ампутації I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени. Хронічна венозна недостатність. Подагра. Суглобово-вісцеральна форма. Подагричний артрит. Подагричний нефропатія.
Завідувач кафедрою професор Шишкін А.Н.
Викладач доцент Мазуренко С.О.
Куратор Студентка IV курсу чотиреста другій групи
Порошина А.І.
Термін курації з 27.10.07г. по 07.11.07г.
Санкт-Петербург
2007 м.
Паспортна частина
П.І.Б Щендрік Валентин Степанович
Вік 66 років (дата народження 29.09.2023 р.)
Пенсіонер, інвалід II група
Проживає в Санкт-Петербурзі
Поступив 17.10.2023 р.
Скарги
Тривале, наростаюче протягом декількох днів і сильне відчуття задухи. Задишка інспіраторного характеру в спокої, не купіруемие в домашніх умовах. Задишка посилюється в положенні на спині, на лівому боці і у вертикальному положенні. Постійне відчуття тяжкості в грудній клітці, більше - з правого боку. Біль в грудній клітці. Завзятий кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів. Мокрота прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко.
Помірно виражений біль за грудиною давить характеру відзначається періодично, пов'язана з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді - у спокої, проходить у спокої і після прийому нітрогліцерину, триває щонайменше півгодини.
Перебої в роботі серця, серцебиття.
Відсутність апетиту. Слабкість.
Постійна ниючий біль в колінних суглобах.
Біль і відчуття дискомфорту в правій стопі, що виникла в результаті ампутації її I та II пальців.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичним навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення артеріального тиску. У зв'язку з перерахованими вище змінами в стані госпіталізували, і після його стабілізації був виписаний з діагнозом: ІХС. Стенокардія напруги III Ф.К. ХСН III Ф.К. Миготлива аритмія - постійна форма. АГ. ГБ II ст. III гр. ризику. В результаті була оформлена інвалідність II гр. У 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця. Після цього госпитализировался щорічно 2 рази на рік. Будинки брав Еналопріл, Моночінкве, Нітрогліцерин, Дигоксин, Фуросемід. АД на тлі безладного прийому гіпотензивних засобів трималося на рівні 140/80 - 150/90 мм рт.ст. З середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття. Почастішали напади загрудинний болів, які почали з'являтися навіть після невеликої фізичного навантаження, іноді - в спокої. Під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 мм рт.ст. Протягом цього періоду неодноразово викликав невідкладну допомогу на будинок, але не госпитализировался. 13.10.07 р. раптово з'явилися задишка в спокої і кашель з кровохарканням, виражена слабкість, тривали і нараставшие протягом 4-х днів. На 5-ту добу звернувся до лікаря за місцем проживання і відразу був направлений на госпіталізацію в стаціонар. 17.10.2023 р. в змозі важкого ступеня тяжкості поступив в Гор. Лікарню № 25.
Анамнез життя
Народився в Ленінградській області, в селі. У інтранатальному періоді травми і патологічні стани були відсутні. У фізичному і психічному розвитку відставання від однолітків не спостерігалося. Отримав середню спеціальну освіту. Працював водієм тролейбуса. З 2001 р. - на пенсії і є інвалідом II гр. Проживає в окремій квартирі з дружиною.
Сімейний стан - одружений, має доньку та сина.
Спадковість. Мати страждала ІХС.
Перенесені захворювання та операції. У 1955 р. - операція з приводу пухлини правої грудної залози. У 1987 р. - катотравма, переломи в області правого променево суглоба і лівого ліктьового суглоба. У липні 2007 р. - ампутація I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени.
Дитячі хвороби - ГРЗ.
В 2002 верифікована подагра.
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, сифіліс, венеричні захворювання, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекцію, малярію - заперечує.
Алергологічний анамнез: алергію на харчові продукти, лікарські препарати, шерсть тварин, пилок і насіння рослин, поллютантами та інші речовини - заперечує.
Шкідливі звички: Не палить. Алкоголь - раніше 1 раз на тиждень до 300 г, з липня 2007 р. алкоголь не вживає. У їжі невибагливий, останні кілька років уникає смажену, гостру, жирну і солону їжу.
Об'єктивне дослідження
Загальне стан важкого ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Статура нормостеническое. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком складає 2 см). Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. Дистальні відділи кінцівок холодні на дотик. Тургор шкіри та її еластичність значно знижені, цілісність шкіри не порушена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, нормальної вологості. Форма шиї звичайна. Щитовидна залоза візуально не визначається і пальпується тільки в області її перешийка. Тканина її безболісна, м'яко-еластичної однорідної консистенції, рухлива при ковтанні і пальпації, не спаяна з шкірою і оточуючими тканинами. В області правої грудної залози спостерігається рубець розмірами 1,5 * 3,5 см. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. М'язи безболісні, тонус і сила їх рівномірно незначно знижені. В області правого променево і лівого ліктьового суглобів візуально визначаються деформації у вигляді потовщень без помітного обмеження в обсязі руху вищеназваних суглобів. На нижніх кінцівках візуально визначаються набряки. На правій стопі відсутні I і II пальці. Інших видимих ​​деформацій і порушення цілісності кісткового скелету немає. В області пястнофалангових і міжфалангових суглобів і I плюснефалангового суглоба на лівій стопі візуально визначаються одиничні тофуси. Хворобливість при пальпації і постукуванні кісток відсутня. Рухливість в обох колінних і всіх пястнофалангових суглобах незначно обмежена. Рухи в інших суглобах збережені в достатньому обсязі. Конфігурація хребта правильна.
Сердечно судинна система
При огляді шиї та грудної клітини патологічні зміни не виявляються. Серцевий поштовх, випинання в прекордіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсація візуально не визначаються. Набухання шийних вен, розширення підшкірних вен тулуба - передньої черевної стінки і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.
При пальпації променевих артерій пульс неритмічний, неоднаковий на обох руках, слабкого наповнення, ненапряжен. Частота його 86 в хвилину. Судинна стінка поза пульсової хвилі пальпаторно не визначається. Верхівковий поштовх не визначається. При пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки.
Права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини. Права ме...
