Лікарський взаємодія : існують Чи " ідеальні " лікарські препарати для використання в умовах поліпрагмазії ?
Професор О.Д. Остроумова, А.М. Батутіна, А.А. Зикова, МГМСУ імені Н.А. Семашко
Артеріальна гіпертензія (АГ) вважається одним з основних по частоті факторів ризику смерті у світі. Поширеність АГ прогресивно збільшується з віком. У Російській Федерації в осіб старших вікових груп частота АГ перевищує 80%. Тільки 16% з них отримують лікування, а рівень артеріального тиску (АТ) знаходиться під контролем лише у 8%. Одним з головних аспектів рекомендацій ВНОК (2001 рік) є прагнення контролювати рівень артеріального тиску на цифрах менш ніж 140/90 мм рт.ст. у більшості пацієнтів (включаючи літніх) і менш ніж 130/85 мм рт.ст. у пацієнтів з цукровим діабетом. Рівня менше 125/75 мм рт.ст. необхідно досягати у пацієнтів з порушенням функції нирок і протеїнурією більше 1 г/сут. Так як призначення одного гіпотензивного препарату знижує рівень артеріального тиску в середньому на 10/5 мм рт.ст., для досягнення цільового рівня АТ часто потрібно призначення кількох препаратів з різним механізмом дії. Застосування декількох препаратів у середніх дозах часто більш ефективно і безпечно, ніж збільшення дози одного ліки до максимальної. Ця позитивна сторона використання сполучень препаратів з метою здійснення більш повноцінного контролю над захворюванням добре відома. Поєднання гіпотензивних препаратів використовують т
акож і для запобігання появи токсичних ефектів. Наприклад, антагоністи рецепторів до ангіотензину II 1 типу (АРА) можуть викликати підвищення рівня калію в плазмі крові, а тіазидні діуретики - його зниження. Тому комбінація АРА + тіазидний діуретик є однією з найбільш оптимальних.
Однак слід пам'ятати, що лікарський взаємодія може призводити до дуже серйозних несприятливих наслідків. За наявними даними, в результаті взаємодії ЛС розвивається близько 50% побічних реакцій на препарати і серед пацієнтів, які померли в результаті побічних реакцій від ліків, приблизно 30% померли в результаті взаємодії препаратів.
Тому найбільш перспективними є комбінації препаратів з найменшою ступенем взаємодії - з метою зниження формування несприятливих ефектів, зниження ефективності одного з них і/або обох.
Необхідно також враховувати залежність між віком і схильністю лікарським взаємодіям. Так як літнім пацієнтам частіше призначають різні препарати, потенційна можливість лікарських взаємодій у цієї групи населення досить висока. Наприклад, дослідження на літніх пацієнтах показали, що дигідропіридин викликають у них більш виражене зниження АТ у порівнянні з молодими людьми, що пов'язано з їх зниженою здатністю до компенсаторним реакцій. Таким чином, для багатьох препаратів постає проблема індивідуального підбору дози для пацієнтів літнього віку. В умовах прийому декількох препаратів у пацієнтів даної групи доцільним представляється вибір лікарського засобу з більш вигідним фармакокінетичним профілем. Так, АРА - Епросартан (епросартан) активніше всмоктується у хворих похилого віку, що виражається в подвоєнні максимальних концентрацій у сироватці крові і скороченні часу їх досягнення. Однак в ході клінічних досліджень не спостерігалося ніяких змін в переносимості та ефективності препарату, що дозволяє уникнути необхідності індивідуального підбору дози.
Ще однією особливістю даної вікової категорії є зниження автономних реакцій через зниження чутливості барорецепторів, що призводить до підвищення ризику розвитку гіпотонії у відповідь на введення середньотерапевтичної дози препарату. Для групи антагоністів рецепторів ангіотензину II ступінь подібного ризику визначається оборотністю зв'язування з артеріальними рецепторами ангіотензину II. Так, валсартан, ірбесартан, кандесартан і активний метаболіт лозартану характеризуються неконкурентною кінетикою, і їх зв'язування з рецепторами є незворотнім, тоді як для епросартану (Теветену В®) блокада залежить від дози, що свідчить про конкурентну зв'язку з артеріальними рецепторами. Таке оборотне зв'язування означає, що якщо організм виробить підвищену кількість ангіотензину II (у відповідь на падіння артеріального тиску), то епросартан (епросартан) може бути витіснений з місць його зв'язування.
Виходячи з цього стає очевидною значимість оцінки можливих лікарських взаємодій при підборі терапії на сучасному етапі розвитку фармакології. Необхідно враховувати постійне зростання числа пацієнтів старше 65 років, які вимагають одночасного призначення декількох препаратів, що призводить до збільшення відсотка несприятливих лікарських взаємодій. На жаль, на даний момент не існує адекватних заходів стеження за цим процесом. Поліпрагмазія зустрічається у 56% пацієнтів молодше 65 років і у 73% старше 65 років. Прийом двох препаратів призводить до лікарських взаємодій у 6% пацієнтів. Прийом 5 препаратів збільшує їх частоту до 50%. При прийомі 10 препаратів ризик лікарських взаємодій досягає 100%. В одному з досліджень було продемонстровано, що середня кількість препаратів, які приймаються пацієнтами (як призначених докторами, так і прийнятих самостійно), становить 10,5, при цьому в 96% випадків лікарі не знали точно, що приймають їх пацієнти.
Таким чином, проблема взаємодії лікарських препаратів в сучасних умовах є однією з найбільш актуальних проблем практичної медицини. Знання про основні лікарських взаємодіях дозволять лікарю підвищити безпеку проведеної терапії.
Під взаємодією лікарських засобів (ЛЗ) розуміють зміна дії одного препарату під впливом іншого. Найчастіше це призводить до появи побічних реакцій, проте іноді може бути клінічно вигідним. Препарат, який викликає взаємодія, називають провокуючим, або препаратом-індуктором, а препарат, дія якого змінюється - об'єктом взаємодії. Хоча іноді при взаємодії ЛЗ можуть змінюватися ефекти обох препаратів.
Лікарські препарати, які схильні провокувати взаємодії. До них відносяться, наприклад, препарати, які активно зв'язуються з білками і витісняють препарат-об'єкт із комплексу з цими білками (ацетилсаліцилова кислота, сульфаніламіди та ін).
Лікарські засоби, які можуть стати об'єктом взаємодії. Ними частіше стають препарати, у яких висока залежність ефекту від дози і навіть незначне зміна дози супроводжується суттєвою зміною терапевтичного ефекту. Препарати з низьким коефіцієнтом співвідношення токсичного і терапевтичного дії (тобто такі медикаменти, у яких зовсім невелике збільшення терапевтичної дози призводить до токсичного дії) також схильні взаємодії, що викликає підвищення їх токсичності, як препарату-об'єкта. Все це відноситься, зокрема, до антикоагулянтів, гіпотензивним препаратам, серцевих глікозидів і ряду інших препаратів.
Розрізняють декілька видів взаємодії лікарських засобів - фармацевтичне, фармакокінетична та фармакодинамічна. Фармацевтичні взаємодії - це фізико-хімічні взаємодії препарату з розчином для внутрішньовенних вливань або двох препаратів в одному розчині. Такі взаємодії призводять до втрати активності препарату-об'єкта. Щоб уникнути цього, по можливості необхідно вводити в/в препарати по одному. Фармакокінетичні взаємодії виникають, коли абсорбція (всмоктування), розподіл або виділення (метаболізм або виведення) препарату-об'єкта змінюється іншим препаратом, індукують взаємодію.
Найбільше клінічне значення має взаємодія під час метаболізму препарату (найчастіше в печінці). Така взаємодія спостерігається, якщо метаболізм препарату-об'єкта інгібується або прискорюється іншим препаратом (В«провокуючийВ» препарат). Основою процесів метаболізму є окислення, залежне від присутності НАДФН + і гемсодержащіх білка - цитохрому Р450. Всього ідентиф...
