Г.С. Кочарян, Харківська медична академія післядипломноїосвіти
Розглядаютьсяпричини розвитку "вигідних" сексуальних розладів (рекреативних іпрокреативний) і представлена ​​їх феноменологія. Обговорюється поняття"Негативна терапевтична реакція" (НТР). Відзначається, що НТР можевиникати при лікуванні умовно приємних/бажаних розладів. Представленірекомендації попсіхотерапіі пацієнтів з даними розладами.
Лікарпри зверненні до нього пацієнта вважає своїм обов'язком, що цілком природно,допомогти йому в ліквідації сексуального розладу. Однак на цьому шляху йогоможуть підстерігати самі непередбачені наслідки. Набагато частіше можнаспостерігати цілком зрозумілу радість подружжя, пов'язану з досягненнямпозитивних результатів. Набагато рідше вже в процесі лікування можназіткнутися з неусвідомлюваним опором хворого в досягненні позитивнихтерапевтичних результатів. Так, наприклад, при застосуванні (з метою усуненнясиндрому тривожного очікування сексуальної невдачі) розробленого нами новогопсихотерапевтичного способу, який відомий у літературі під назвою"Спосіб корекції поведінкових програм" [3, 4], у хворого булозазначено опір проведеного лікуванню, наявність якого підтвердилося припроведенні йому сеансу гіпно-сугестивної терапії.
Впсихоаналітичної літературі існує термін "негативнатерапевтична реакція "(НТР) [12]. Відзначається, що це поняття широковикористовується в клінічному психоаналізі і висловлюється подив, що термінНТР не знайшов широкого застосування поза сферою клінічного психоаналізу, так якйого, мабуть, було б легко застосувати до широкої сфери клінічних ситуацій.НТР як поняття займає важливе місце в історії психоаналізу, так якявляє собою явище, вибране S. Freud (1923) з метою демонстрації"Несвідомого відчуття провини" і для доказу існування"Над-Я". У психоаналітичній літературі дане поняття буловперше сформульовано їм наступним чином [12, с. 93-94]:
"Існуєкатегорія людей, ведучих себе вельми специфічно під час аналітичногопроцесу. Коли хтось висловлює надію на успішне проходження ними курсулікування або задоволення з приводу зробленого ними прогресу у лікуванні, вонипроявляють ознаки невдоволення, і при цьому їх стан незмінно погіршується.На перший погляд, це може бути сприйнято як виклик, як спробадокази своєї переваги над лікарем, але при більш глибокому інеупередженому аналізі висновки змінюються - доводиться визнати, що такі людине тільки не можуть переносити якусь похвалу на свою адресу чи позитивнуоцінку своїх дій, але і зворотним чином реагують на Прогресо в лікуванні.Усяке рішення, прийняте конкретно в ході лікування і у інших людей даєполіпшення стану (або, принаймні, що приводить до тимчасового зникненнясимптомів), у таких пацієнтів підсилює хворобливий стан, замість поліпшеннянастає його погіршення ".
Такожу зв'язку з НТР необхідно нагадати про існуючий в психоаналізі поданніпро первинної і вторинної вигоді від хвороби [8]. Під вигодою від хвороби розуміютьвсі види непрямого чи прямого задоволення, одержуваного від неї пацієнтом.При цьому розрізняють первинну і вторинну вигоду. Первинна вигода єоднією з мотивів виникнення неврозу, поряд із задоволенням від симптому,втечею в хворобу, сприятливим для суб'єкта зміною відносин зоточенням. Вторинна ж вигода стає можлива лише заднім числом, тобто,по суті, є додаткової прибутком від вже існуючої хвороби. Вона лишезовні пов'язана з першопричиною хвороби і сенсом її симптомів. 3. Фрейдрозрізняв "внутрішній аспект первинної вигоди" і "зовнішній"або "випадковий". Якщо "внутрішній аспект" полягає взменшенні напруги, яке породжується симптомами (мета симптому, навітьхворобливого - в тому, щоб допомогти суб'єкту уникнути ще більш боліснихконфліктів; це механізм втечі у хворобу), то "зовнішній аспект"пов'язаний з тими змінами, які симптом породжує в міжособистісних відносинахсуб'єкта. Так, "пригноблює чоловіком" жінка може добитися завдяки своємуневрозу більшої ніжності й уваги, а також можливості помститися за поганеповодження з нею [8].
Вигоди,які дає захворювання, можуть бути продемонстровані прикладами,котрі представляють інтерес для фахівців в області сексуальної патології. Так,A. M. Свядощ [14] повідомляє, що в одного з його хворих, страждавістеричними припадками, мало місце гучне мимовільне відходження газів.При цьому воно виникало лише тоді, коли він лягав спати з дружиною ввечері абоколи він прокидався, лежачи з нею в ліжку вранці. З цієї причини статеве життяподружжя майже повністю припинилася. З'ясувалося, що в останні 2 міс передпочатком конверсійного (істеричного) розлади у хворого розвинулосяпередчасне сім'явивергання, що стало наслідком перенесеного їмважкого грипу, великого навантаження на роботі і недосипання. Дружина в різкій формівисловлювала йому свою незадоволеність, що викликало в нього роздратування ібажання уникати інтимної близькості навіть за наявності статевого потягу. В цей часодного разу після погрішності в дієті сталося мимовільне рясне відходженнягазів. Це викликало у дружини реакцію відрази із відмовою від статевогозближення. Збігшись з позбавленням від неприємних подружніх обов'язків,відходження газів далі закріпилося "за механізмом умовної зв'язку". Воностало для хворого "умовно приємним чи бажаним". В результатіпроведеної каузальною психотерапії хворий дійшов висновку про те, що шляхомвідходження газів він звільняв себе від подружніх обов'язків. Усвідомленнягенезу хворобливого симптому (відходження газів) призвело до його усунення.
Передчаснесім'явиверження і розлади ерекції самі по собі можуть бути умовноприємними. Так, В.Д. Кочетков [7] повідомляє, що Ferenczi (1912) описавпередчасні еякуляції у чоловіків, для яких статеві акти небажані потієї чи іншої причини. Тому вони зацікавлені в їх швидкому завершенні. Автортакож відзначає, що подібні спостереження приводять Л.Я. Якобзон (1918) і Н.В.Іванов (1961), і заявляє, що проведений ним клініко-патогенетичний аналізсексуальних розладів дозволив виявити розвиток статевих розладів поназваному вище механізму. У цьому зв'язку він називає сексуальні розладичоловіків, які вступили в "випадковий" або "вимушений"шлюб. Наступала після шлюбу статева слабкість, що виражалася в "гальмуванніерекціонной функції ", була для них умовно приємним чи бажанимсимптомом, так як, врешті-решт, ставала причиною розірвання обтяжливогодля них шлюбу. Цитований автор зазначає, що чоловік при певному збігуобставин намагається здійснити статевий акт всупереч своєму моральномупереконання і духовним поглядам. Це по механізму умовної приємності ібажаності невдачі приводить в таких випадках до гальмування статевого потягу,ерекції і оргазму. Як приклад розвитку "імпотенції" поназваному механізму В.Д. Кочетков [7, с. 72-73] наводить наступне спостереження.
ХворийК., 25 років, студент V курсу. Звернувся зі скаргами на відсутність достатніхадекватних ерекцій. Не курить, алкоголь не вживає. Мастурбацію заперечує.
Статеважиття з 21 років. Мав кілька нормальних статевих актів, в тому числі "знелюбимої студенткою того ж курсу ". Однак після того, як у неїнастала вагітність, хворий у силу низки обставин був змушений на неїодружитися. Всі спроби до інтимної близькості з дружиною виявилися марними зважаючивідсутності адекватних ерекцій. Гальмування ерекціонной функції стало"Умовно приємним чи бажаним симптомом", що призвів, врештірешт, до розірвання обтяжливого для нього шлюбу. З боку внутрішніх ісечостатевих органів, а також нервової системи відхилень від норми не виявлено.
Сексуальнірозлади у чоловіків, які розвиваються за механізмом умовноїприємності/бажаності діагностуються дуже рідко. Це пов'язують з високоюпрестижністю нормальної потенції в повсякденних уявленнях і тим, щомеханізм "умовної приємності" хвороби не зачіпає"Безумовно приємні" сексуальні відносини. Разом з тим статевірозлади, що виникають за вказаною механізму, можуть мати місце принебажанні чоловіки жити статевим життям зі своєю дружиною (партнеркою), наприклад,внаслідок поруш...
