жа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини. Верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью. Верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью. Ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості збігаються і перкуторно визначаються на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї. Судинний пучок не виступає за краї грудини.
При аускультації ЧСС становить 94 в хвилину. Визначається дефіцит пульсу. Тони серця глухі. На верхівці серця вислуховується ослаблення I тону і акцент II тону над легеневим стовбуром. На аорті вислуховується дме систолічний шум, який не проводиться по судинах шиї.
Артеріальний тиск на обох руках відповідає 150/90 мм рт. ст.
Дихальна система
Грудна клітка правильної форми. Деформації і патологічні зміни в ній відсутні. Права її половина відстає при диханні. Згладженість міжреберних проміжків виявляється праворуч на рівні нижнього кута лопатки і до XI ребра. Надключичні і підключичні ямки звичайних розмірів. Частота дихальних рухів 21 в хвилину. Співвідношення ЧДД до ЧСС становить 1/5. Тип дихання змішаний. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть.
При пальпації грудна клітка безболісна, помірно резистентна, в правому нижнебоковом відділі резистентність її підвищена. Голосове тремтіння праворуч на рівні VII - XI ребер ослаблено.
При порівняльній перкусії над вищевказаним проміжком легкого праворуч визначається тупий перкуторний звук. Вище нижнього кута лопатки вздовж паравертебральної, задній, середній і передній пахвових ліній на правій стороні локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тімпаніта, розташованими вище. З лівого боку над легким перкуторно визначається поєднання тімпаніта, ясного легеневого звуку і нижележащего ділянки притуплення на рівні IX ребра по лопатки лінії, X ребра по навколохребцеві. При топографічної перкусії межі легень відповідають:
праворуч зліва
Среднеключичной лінія VI ребро -
Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
Середня пахвова лінія VII ребро IX ребро
Задня пахвова лінія VII ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія VII ребро IX ребро
Навколохребцеві лінія VII ребро X ребро
Верхівки легких виступають над ключицями спереду на 3 см, ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця в лівій і правій половинах легких. Ширина полів Креніга 6 см з обох боків. Рухливість легеневих країв по заднім пахвових лініях праворуч складає 4 см, а зліва - 6 см.
При аускультації над поверхнею лівої легені визначається жорстке дихання, а на рівні IX ребра по лопаткової і X ребра по навколохребцеві лініях дихання не вислуховується. У заднебокових відділах на рівні VIII межреберья вислуховуються вологі хрипи звучні хрипи. Праворуч над областю легкого нижче VII ребра дихання відсутнє. Вище VII ребра вислуховується жорстке дихання. Інших додаткових шумів немає. Бронхофонія негативна.
Система органів травлення
При огляді видимі слизові чисті, помірно вологі, блідо-рожевого кольору. Мова вологий, обкладений жовтуватим нальотом, в розмірах не збільшений. Зів чистий, блідо-рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт симетричний, збільшений у розмірах, округлої форми, бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижовоговипинання і розширення підшкірних вен передньої черевної стінки відсутні.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, флуктуірует при балотуються пальпації. Здуття його виражено незначно, напруга м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Перистальтика неактивна.
При глибокій пальпації у лівій клубової області визначається сигмовидна кишка у вигляді гладкого щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісного. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка діаметром 3 см, безболісна і неурчать при натисканні. Поперечноободочная кишка не пальпується. Велика кривизна шлунка прощупується на 3 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого малорухливого і злегка хворобливого валика. Нижній край печінки виступає під реберної дуги на 3 см по среднеключичной лінії. Край печінки помірного щільності, гладкий, закруглений, безболісний. Жовчний міхур не промацується, пальпація його в проекції на передню черевну стінку безболісна. Селезінка в положенні лежачи на спині і в положенні по Салі не пальпується.
Перкуторно межі печінки по правій среднеключичной лінії складають: верхня на VI ребрі, нижня на 3 см нижче реберної дуги, по правій парастернальній лінії - нижня межа на 3 см нижче реберної дуги, по передній середній лінії - на 4 см нижче нижнього краю мечоподібного відростка. Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії - 12 см, по передній серединній лінії - 10 см, по краю лівої реберної дуги - 9 см. Симптоми Кера, Лепене-Василенко, Мерфі, Ортнера, Мюссе-Георгіївського, Менделя негативні. Перкуторно межі селезінки по лівої середній пахвовій відповідають: верхня на IX ребрі, нижня на XI ребрі (ширина притуплення 7 см). Краю селезінки визначаються на рівні X ребра : Задній - по лопатки лінії, передній - по лівій передній пахвовій лінії. Довжина притуплення 8 см. Симптом Рагоза негативний.
При перкусії живота тимпанічний звук в околопупочной області у напрямку до бічним фланки змінюється тупим, що побічно свідчить про наявність в черевної порожнини вільної рідини.
Сечовидільна система
М'язи поперекової області не напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції на передню черевну стінку безболісна. Лупцювання по поперекової області на рівні XII грудного хребця безболісно. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно.
Статеві органи розвинені правильно, вторинні статеві ознаки відповідають підлозі.
Нервова система
Свідомість ясне. Зір і слух не порушені. Смак і нюх не змінені. Контактний. Мова виразна. У просторі і часі орієнтований адекватно. Пам'ять збережена. Хода без особливостей. У позі Ромберга стійкий. М'язові тонус і сила рівномірно незначно знижені. Загальна чутливість і м'язово-суглобове почуття не порушені. Поверхневі та глибокі рефлекси збережені. Патологічні рефлекси відсутні. Дермографізм червоний, з'являється на першій хвилині.
Обгрунтування попереднього діагнозу
Обгрунтування попереднього діагнозу основного захворювання
На підставі:
I. Скарг (помірно виражений біль за грудиною давить характеру відзначається періодично, пов'язана з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді - у спокої, проходить в спокої і після прийому нітрогліцерину, триває менше півгодини; перебої в роботі серця, серцебиття);
II. Анамнезу захворювання (вважає себе хворою з 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичним навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення артеріального тиску; у зв'язку з вищепереліченими змінами в стані госпіталізували, і після його стабілізації був виписаний з діагнозом: ІХС. Стенокардія напруги III Ф.К. ХСН III Ф.К. Миготлива аритмія - постійна форма. АГ. ГБ II ст. III гр. ризику; в 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця; після цього госпитализировался щорічно 2 рази на рік; АД на тлі безладного прийому гіпотензивних засобів трималося на рівні 140/80 - 150/90 мм рт.ст.; із середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття; почастішали напади загрудинний болів, які почали з'являтися навіть після невеликого фізичного навантаження, іноді - в спокої; під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 мм рт.ст.);
III. Анамнезу життя (спадковість - мати страждала ІХС);
IV. Даних фізікального обстеження (при пальпації променевих артерій пульс неритмічний, неоднаковий на обох руках, ч...
