астота його 86 в хвилину; права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью; ліва межа відносної й абсолютної серцевої тупості перкуторно визначається на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; при аускультації ЧСС становить 94 в хвилину; визначається дефіцит пульсу; тони серця глухі; на верхівці серця вислуховується ослаблення I тону; на аорті вислуховується дме систолічний шум, який не проводиться по судинах шиї);
Обгрунтування ускладнень основного захворювання
На підставі:
I. Скарг (тривале, наростаюче протягом декількох днів і сильне відчуття задухи; задишка інспіраторного характеру в спокої, не купіруемие в домашніх умовах; задишка посилюється в положенні на спині, на лівому боці і в вертикальному положенні; постійне відчуття тяжкості в грудній клітці, більше - з правої сторони; біль у грудній клітці; завзятий кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів; мокрота прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко);
II. Анамнезу захворювання (у 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця; 13.10.07 р. раптово з'явилися задишка в спокої і кашель з кровохарканням, що тривали і нараставшие протягом 4-х днів; на 5-й день звернувся до лікаря за місцем проживання і відразу був направлений на госпіталізацію);
III. Даних фізікального обстеження (шкірні покриви бліді; дистальні відділи кінцівок холодні на дотик; пульс слабкого наповнення; при пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки; права межа відносної серцевої тупості перкутируют на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью; ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості перкуторно визначається на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; тони серця глухі; на верхівці серця вислуховується ослаблення I тону і акцент II тону над легеневим стовбуром; права половина грудної клітки відстає при диханні; згладженість міжреберних проміжків виявляється праворуч на рівні нижнього кута лопатки і до XI ребра; частота дихальних рухів 21 в хвилину; при пальпації грудна клітка помірно резистентна, в правому нижнебоковом відділі резистентність її підвищена; голосове тремтіння праворуч на рівні VII - XI ребер ослаблене; при порівняльній перкусії над вищевказаним проміжком легкого справа визначається тупий перкуторний звук; вище нижнього кута лопатки вздовж паравертебральної, задній, середній і передньої пахвових ліній на правій стороні локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тімпаніта, розташованими вище; з лівої сторони над легким перкуторно визначається поєднання тімпаніта, ясного легеневого звуку і нижележащего ділянки притуплення рівні IX ребра по лопатки лінії, X ребра по навколохребцеві; при топографічної перкусії межі легень справа
Обгрунтування супутніх захворювань
На
I.
II.
III.
Можна
Попередній діагноз
ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз.
Миготлива
Артеріальна гіпертензія. Гіпертонічна хвороба. ризику.
ТЕЛА Хронічна серцева недостатність. NYHA.
Супутні захворювання.
Стан недостатність.
План обстеження
I.
II.
III. тому
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI. ТЕЛА.
XII.
XIII.
Результати
Висновку
ЕКГ
QRS
ЧСС
Фібриляція передсердь. шлуночків.
ЕКГ
QRS
ЧСС
Фібриляція передсердь. У порівнянні з
ЕКГ
QRS
ЧСС
Фібриляція передсердь.
II.
Еритроцити
Лейкоцити
Гемоглобін
Колірний
Тромбоцити
Клінічний
Еритроцити
Лейкоцити
Гемоглобін
Колірний
Тромбоцити
паличкоядерних
Сегментоядерние
Лімфоцити
Моноцити
Еозинофіли
Базофіли
ШОЕ
Клінічний
Еритроцити
Лейкоцити
Гемоглобін
Колірний
Тромбоцити
паличкоядерних
Сегментоядерние
Лімфоцити
Моноцити
Еозинофіли
Базофіли
ШОЕ
Результати відсутні.
III.
Колір
Прозорість
Відносна
Реакція
Білок
Лейкоцити
Еритроцити
Епітелій
Слиз
Циліндри
Загальний
Колір
Прозорість
Відносна
Реакція
Білок
Лейкоцити
Еритроцити
Епітелій
Слиз
Циліндри
Бактерії
Спостережуване
IV.
АЛТ
Загальний
Сечовина
Креатинін
Сечова
Білірубін
Калій
Натрій
Глюкоза
Холестерин
Індекс
Лактатдегідрогеназа
Тригліцериди
Виходячизапального процесу в паренхімі печінки, що підтверджується підвищенням загального білірубіну (білірубін загальний - 42,6 мкмоль/л від 18.10.07). Можливо, це тільки наслідок далеко зайшла стадії ХСН, яка проявляється обтураційній (застійної) жовтяницею з субклінічним перебігом. Показники ліпідного, вуглеводного, білкового і водно-електролітного обміну укладаються в межі норми. Підвищений рівень сечової кислоти (сечова кислота - 443 мкмоль/л від 18.10.07) є патогномонічним ознакою подагри. Підвищений коефіцієнт атерогенності (індекс атерогенності - 5,9 от18.10.07) демонструє збільшення ризику розвитку інфаркту міокарда, а підвищення в крові МВ-фракції КК (Креатинкіназа МВ - 28 Од/л от18.10.07) говорить про наявність нестабільної стенокардії зі значною загрозою розвитку інфаркту міокарда та вже поточної загибелі окремих кардіоміоцитів внаслідок їх ішемії. Функція нирок за даними результатів істотно не змінена. Необхідний контрольний аналіз.
Біохімічний аналіз крові від 22.10.07 норма
Альбуміни - 31,3 г/л 34-50 г/л
Креатинін - 71,5 мкмоль/л 35-133 мкмоль/л
Креатинкіназа МВ - 26,9 Од/л 1-25 Од/л
Загальний білок - 65,5 г/л 63-85 г/л
Сечова кислота - 427 мкмоль/л до 420 мкмоль/л
Сечовина - 5,58 ммоль/л 1-8,3 ммоль/л
За Порівняно з попередніми результатами рівень КК МВ (Креатинкіназа МВ - 26,9 Од/л від 22.10.07) та сечової кислоти (сечова кислота - 427 мкмоль/л від 22.10.07) також високий. Знижене значення альбумінів (альбуміни - 31,3 г/л від 22.10.07), це найбільш ймовірний ознака синтетичної функції печінки внаслідок протікання в ній застійних і дистрофічних процесів плюс втрата білка з сечею. Необхідно виконати протеінограмма.
Біохімічний аналіз крові від 30.10.07
АЛТ - 12,6 Од/л 9-55 Од/л
АСТ - 18,6 Од/л 5-35 Од/л
Сечовина - 7,3 ммоль/л 2,5-9,2 ммоль/л
Креатинін - 74,5 мкмоль/л 55-110 мкмоль/л
Калій - 4,47 ммоль/л 3,6-6,3 ммоль/л
Натрій - 146,1 ммоль/л 135-152 ммоль/л
Кальцій - 2,2 ммоль/л 2-2,75 ммоль/л
Креатинкіназа МВ - 14 Од/л 1-25 Од/л
Нормальний показник КК МВ (Креатинкіназа МВ - 14 Од/л від 30.10.07) говорить про ефективності проведеної терапії.
Сечова кислота від 02.11.07 - 419 мкмоль/л (норма - до 420)
V. Білкові фракції від 23.10.07
Альбуміни - 35% 47-61,4% Глобуліни - 65%
альфа1- глобуліни - 6% 2-5%
Альфа2- глобуліни - 10% 7,5-11%
Бета- глобуліни - 12% 10,2-18,3%
Гамма- глобуліни - 37% 15,6-25,4%
протеінограмма показала, що фракція альбумінів знижена (альбуміни - 31,3 г/л от23.10.07), як і в аналізі від 22.10.07 кількість їх було знижено. А фракція гама-глобулінів навпаки істотно перевищує норму, що служить припущенням про наявність якогось запаль...
